子宫动静脉瘘临床治疗（女性输尿管阴道瘘的外科治疗进展）

导读输尿管阴道瘘(ureterovaginal fistula，UVF)是指输尿管和阴道之间存在的异常通道，是女性泌尿生殖瘘之一，发病率为0.5%～2.2%，发生原因主要为盆腔手术损伤输尿管，如根治性子宫切除术、妇科肿瘤放疗等产科手术如剖宫产也可能导致UVFUVF不仅对患者的身体造成了痛苦，而且在心理上增加了很大的压力因此，提高UVF的治疗水平显得非常重要随着新的治疗技术在临床上的应用及传统手术的不断发展，UVF的治疗取得了满意的效果现就UVF治疗的研究进展进行综述，今天小编就来聊一聊关于子宫动静脉瘘临床治疗?接下来我们就一起去研究一下吧!

子宫动静脉瘘临床治疗

导读

输尿管阴道瘘(ureterovaginal fistula，UVF)是指输尿管和阴道之间存在的异常通道，是女性泌尿生殖瘘之一，发病率为0.5%～2.2%，发生原因主要为盆腔手术损伤输尿管，如根治性子宫切除术、妇科肿瘤放疗等。产科手术如剖宫产也可能导致UVF。UVF不仅对患者的身体造成了痛苦，而且在心理上增加了很大的压力。因此，提高UVF的治疗水平显得非常重要。随着新的治疗技术在临床上的应用及传统手术的不断发展，UVF的治疗取得了满意的效果。现就UVF治疗的研究进展进行综述。

一、病因

UVF多由妇科手术引起，特别是全子宫切除或广泛全子宫切除术。在腹腔镜技术越来越普及的今天，电凝子宫动脉的过程也是容易导致输尿管损伤的危险因素。损伤部位多见于子宫动脉、主韧带、阴道侧穹窿或骨盆漏斗韧带等部位。文献报道，左输尿管更容易受损和产生瘘管。相对于开放手术，腹腔镜手术UVF的发生率更高。损伤的方式包括钳夹、结扎、切开、切断、扭曲成角、缺血坏死、烧灼伤。在需要清除盆腔淋巴结的手术中，过于广泛的游离可能破坏输尿管的血供，导致缺血性输尿管瘘。

二、临床表现及诊断

UVF一般发生于盆腔手术后数天至数周，在瘘管形成之前，由于尿外渗会出现腰部或下腹部疼痛、发热等症状。一旦瘘管形成，表现为持续的阴道漏尿并且伴有正常排尿，可继发外阴湿疹、泌尿系统感染等。本病在临床上诊断比较简单，通过询问病史，检测漏液的肌酐和尿素氮，行泌尿系B超、CT尿路造影(CT urography，CTU)、静脉尿路造影(IVU) 、磁共振尿路造影(magnetic resonance urography, MRU)、膀胱镜和膀胱内注射亚甲蓝溶液等检查即可作出诊断。但应注意与膀胱阴道瘘相互鉴别。

①B超：UVF患侧可出现肾盂积水、狭窄段以上输尿管扩张，膀胱充盈良好；膀胱阴道瘘患肾和输尿管正常，瘘口较大时膀胱充盈不满意。

②IVU：根据输尿管损伤部位、梗阻程度不同UVF表现为不显影或输尿管与膀胱连续性中断；膀胱阴道瘘双肾输尿管显影良好，可有造影剂膀胱外溢。

③CTU：作为更精确、更快捷的影像学检查，可进一步明确瘘口位置、有无尿外渗及尿外渗范围，能够为术者判断病情和选择手术方式提供参考，可逐渐取代IVU。

④MRU：对肾功能差、不能耐受IVU或CTU检查者，可行MRU，该检查无需造影剂，具有安全、高效的优点。

⑤膀胱镜检查：在诊断及鉴别诊断中起关键作用，通过直视膀胱内有无瘘口及输尿管口喷尿情况，结合亚甲蓝试验，从而与膀胱阴道瘘鉴别。

⑥亚甲蓝试验：将亚甲蓝生理盐水溶液200～300 ml通过导尿管注入膀胱，阴道内放入无菌纱条，观察纱条有无蓝染。UVF因瘘口位于输尿管，亚甲蓝试验呈阴性，而膀胱阴道瘘的无菌纱条则被染成蓝色。

还可通过放射性核素肾扫描了解肾功能。通过这些检查，术前多可明确诊断。

三、治疗

目前对手术治疗时机的选择仍存在争议。大多数学者推荐早期手术，因为早期处理可降低输尿管狭窄致肾功能损害的可能性，缩短患者治疗时间，减少住院费用，同时也积极地消除了尿瘘给患者带来的身体上和精神上的伤害。Kostakopoules和Deliveliotis认为，延迟手术存在引流不畅或完全的输尿管梗阻，有导致肾功能丧失的危险。延迟修补指损伤3个月后行手术修补。主张延迟治疗的理由包括连续两次手术对患者生理及心理方面造成打击，输尿管血液循环状况3个月后可得到改善且瘘可能自行愈合。然而有文献报道，输尿管损伤后狭窄的发生率很高，若选择延期手术，输尿管梗阻可导致肾功能损害，因此需要尽早行手术治疗。

治疗方法主要有输尿管支架管置入术、开放性输尿管膀胱再吻合术、腹腔镜下输尿管膀胱再吻合术等。无论选择何种手术方式均应遵循以下几点：瘢痕的充分切除，输尿管吻合口良好的血运，准确而无张力的吻合，良好的抗反流措施(必要时留置支架管)，术后尿管引流通畅和局部炎症控制完全等。

原则上在再植术以前，可以尝试安置输尿管支架管的保守治疗方式，但不勉强，一旦置管失败、置管后仍然持续漏尿，应尽快行输尿管膀胱再植术。即使置管后不漏尿，但1～3个月后出现拔管后继续漏尿或出现患侧肾积水，也应考虑及时行输尿管膀胱再植术。符合内镜留置双J管的患者包括：单侧输尿管损伤，患侧肾脏无感染，输尿管连续性存在，患者依从性高。这类患者一经确诊，应早期通过内镜留置双J管，保持引流通畅，加强抗感染等治疗1～3个月，有自行愈合可能。涂仁泉等报道16例UVF患者经过留置双J管早期保守治疗4周后，尿路恢复正常，治愈率87.8%；吴荣海等报道8例UVF患者通过留置双J管早期引流3个月，尿路恢复正常，治愈率100%；Selzman等报道7例UVF患者经过双J管早期引流后，尿路恢复正常，治愈率100%。

开放性手术创伤大，由于术后局部组织炎症反应、组织水肿粘连等导致解剖结构复杂，显露困难。同时，在输尿管置管术、输尿管修补术、输尿管端端吻合术中必须处理瘘管，很多复杂性瘘管位置较深，手术视野显露不好，周围组织粘连较重，手术操作难度较大，且开放性手术术后并发症较多、康复时间长，疗效较差。

腹腔镜下经腹入路输尿管膀胱再植术，使输尿管远离阴道，对阴道瘘口不需要做更多处理，可有效地防止复发。手术的关键在于输尿管下段的分离，保证有足够长度。经腹入路可以在髂内外动脉分叉附近找到输尿管，沿输尿管走行向下剪开腹膜，根据输尿管扩张的形态分离到瘘管可能的位置，切断并封闭远端。如果盆腔粘连较重，无需游离出输尿管瘘管，此时可以向上游离输尿管到很高的位置，从而保证输尿管足够的长度，减少吻合后的张力。同时注意输尿管应该在子宫下面走行，防止再次妊娠时压迫输尿管引起梗阻。输尿管吻合部位多选择在膀胱后顶壁，采用"插入式"输尿管膀胱抗反流吻合术，插入深度为1.0～1.5 cm。此法能形成最稳定的乳头，构建很好的抗反流机制。输尿管膀胱吻合时应注意缝合不宜过多，5～6针为宜，否则易导致吻合口狭窄。术后留置输尿管导管1个月，使吻合部位度过急性水肿期，同时放置支架管有助于输尿管摆直，防止术后梗阻、扭曲和粘连。

机器人辅助手术也逐渐应用于UVF的修补。2008年Laungani等报道3例UVF的机器人辅助6孔法修补手术，视野清晰，层次清楚，取得了良好效果。2013年Siddighi和Carr详细介绍了3例UVF的机器人辅助5孔法修补手术的情况，取得了较好的治疗效果。

总之，妇产科手术致UVF在女性泌尿道生殖瘘中呈逐渐上升趋势，其主要病因为妇科肿瘤行子宫全切术。CTU检查能够快速而准确地诊断输尿管损伤，当尝试放置输尿管支架管失败后，早期输尿管膀胱再植术仍是治疗UVF的最佳方式，腹腔镜输尿管膀胱再植术因创伤小、恢复快，值得临床探索应用。

来源：潘铁军. 女性输尿管阴道瘘的外科治疗进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(10).