尿蛋白临床诊断（蛋白尿的临床分型）

（1）功能性蛋白尿 ：系指在健康人的尿中出现了暂时性、轻度、良性的蛋白尿。这种蛋白尿通常发生于运动后或发热时，高温作业、过度寒冷、情绪紧张、交感神经高度兴奋等应激状态。这些因素引起短暂的肾内血液循环变化，可能是造成功能性蛋白尿的主要原因。也可由于体内某些因素使肾血管痉挛或充血，滤过膜通透性增加，因而导致了蛋白尿的发生。一旦诱发因素消失，蛋白尿也消失，这是功能性蛋白尿的主要特点。剧烈的体力劳动或大量运动后，促使健康人的尿蛋白排泄增加，影响肾小管对蛋白质重吸收的能力，这种现象，临床上称之运动性蛋白尿。运动性蛋白尿多见于青年，休息后可迅速消失。蛋白尿的程度与运动量、运动的强度及持续时间有密切关系。功能性蛋白尿的主要成分以白蛋白为主。这种蛋白尿并不反映肾脏有实质性病变，因此不能作为肾脏病变看待；但应注意与原有的肾脏病变由于运动、发热等，使尿蛋白量增加的情况相区别。

（2）直立性蛋白尿又称体位性蛋白尿 是在直立位或腰部前突时出现的蛋白尿。其特点为清晨在卧位时尿蛋白排泄量正常，而起床活动后逐渐出现蛋白尿。长时间直立、行走或活动时，尿蛋白增多；但平卧休息后可转阴性。24小时尿蛋白含量一般＜1克。 直立性蛋白尿可分为间歇性及持续性2种。间歇性蛋白尿常见于生长发育迅速的青少年，一般多有循环系统不太稳定的表现，如体位性低血压及指端青紫。间歇性蛋白尿的预后是良好的。近年来发现少数持续性蛋白尿患者，存在轻微的肾小球病变，因此持续性的体位性蛋白尿一般预后较差。 直立性蛋白尿确切的临床意义及发病机理至今尚有争论，一般认为它是良性的、暂时的状态，并无肾脏病变存在，这是符合多数人的实际情况，但也有一些是肾脏疾患的早期表现，不要忽视。因此对有直立性蛋白尿的患者应作具体分析，认真检查。在平卧后尿蛋白检查阴性才能考虑直立性蛋白尿，并且还要经过长期的临床观察，以明确有无肾脏疾病。

（3）无症状性持续轻度性蛋白尿: 指尿蛋白不受体力影响，多次检查均阳性。蛋白尿常≥150mg/d；持续性蛋白尿都是病理性的，表示有肾脏疾病，不伴有临床症状者，临床上称为无症状性蛋白尿。对这些病人要进行有进步详细的检查。应对其进行尿蛋白定量及组成成份分析，并结合临床进一步鉴别是肾实质损害引起的蛋白尿（肾小球和肾小管性蛋白尿），肾循环因素引起的蛋白尿（肾静脉血栓形成、心功能不全至肾瘀血），或是血循环异常蛋白由尿排泄（肌红蛋白，血红蛋白、凝溶蛋白）等。

（4）肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）：由于肾小球滤过屏障因炎症、免疫代谢等各种因素损伤后静电屏障作用减弱或滤过屏障孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。肾小球性蛋白尿是指因肾小球的损伤而引起的蛋白尿。多因肾小球受到感染、毒素、免疫、代谢等因素的损害后，引起肾小球毛细血管壁破裂，滤过膜孔径加大，通透性增强或电荷屏障作用受损，使血液中相对分子质量较小的血浆蛋白（以清蛋白为主）滤出原尿中，若损害较重时，球蛋白及其他少量大相对分子质量蛋白滤出也增多，超过了肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。

肾小球性蛋白尿的常见病因是：①原发性肾小球疾病：如急性肾炎、慢性肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合征等；②继发性肾小球疾病：狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压性肾损害、肾淀粉样变等；③遗传性肾炎；④功能性蛋白尿和体位性蛋白尿。

（5）肾小管-间质性蛋白尿：肾血管性蛋白尿的蛋白量一般<1g/24h。圆盘电泳检查显示小分子区带增加。在肾血管疾病受损时，因为小分子蛋白重吸收障碍，因而尿中小分子蛋白突出的增多，为蛋白尿的主要组成部分。尿内溶菌酶和微球蛋白增加，有助于肾小管受损的诊断。

肾血管性蛋白尿的常见病因是：①慢性肾盂肾炎（反流性肾炎）；②不明原因的慢性间质性肾炎；③铅、汞等重金属中毒；④失钾性肾脏病；⑤马兜铃酸肾病；⑥止痛药性肾脏病；痛风性肾脏病；⑦抗生素引起的肾血管-间质性肾炎；⑧肾髓质囊性病变；⑨放射性肾炎等。

（6）周本氏蛋白尿：又称本-周蛋白、本琼氏蛋白、本斯·琼斯氏蛋白（Bence-Jones protein（BJP）），是免疫球蛋白的轻链单体或二聚体，属于不完全抗体球蛋白免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游离轻链又称本周氏蛋白(BJP)，分子量约4万，在PH4.9的酸性环境中加热至40℃～60℃凝固，温度上升到90℃～100℃时溶解，冷却至40-60℃又出现凝固现象，又称凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白尿。阳性：多发性骨髓瘤病人产生大量本周蛋白，阳性率可达35％～65％。本周蛋白量反映了产生本周蛋白的单克隆细胞数，对观察骨髓瘤病程和判断化疗效果有意义。本周蛋白阳性也见于良性单克隆免疫球蛋白血症、巨球蛋白血症、淀粉样变、恶性淋巴瘤、慢性肾炎、转移癌等。摄入如氨基水杨酸、氯丙嗪、大剂量青霉素等药物可出现假阳性。

（7）淋巴性蛋白尿：由于位于肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂，淋巴液进入尿中，如果淋巴液含有较多脂质，则表现为乳糜尿，临床易于鉴别。如果含脂质较少，则称为淋巴尿，因没有乳糜尿样表现，内含大量的蛋白和红细胞成分，容易误诊为肾实质疾病引起的蛋白尿。其鉴别诊断要点为：此蛋白尿的尿沉渣镜检虽有不少红细胞、白细胞，但无管型，圆盘电泳所见类似血清，亦有助于鉴别。

（8）混合性蛋白尿：混合性蛋白尿(mixed proteinuria)主要是肾脏病变同时累及肾小球和肾小管而发生的蛋白尿称混合性蛋白尿。其特点是低分子量的微球蛋白和中分子量的白蛋白同时增多;大分子量蛋白质依病情而变化。可见于增生性、硬化性肾小球肾炎伴有间质性病变，慢性肾盂肾炎继发肾小球病变，以及多发性骨髓瘤伴有肾血管损害的同时又累及肾小球，临床上慢性肾功能衰竭患者，大多数属于此类的蛋白尿。