久经考验肝胆相照（34肝胆相照）

“肝胆相照”的成语常常是说两个人的关系很铁，相互依存。而古人说“肝胆相照”时，所指的“胆”是胆囊。那个时候肝、胆不能分离，而现在“胆囊”因为结石或者反复炎症，摘除“胆囊”也是常有的事情。不过，如果这个胆说的是胆管，那就不一样了。肝离不开胆管，胆管一旦梗阻，肝细胞会坏死，肝脏会萎缩；胆管也无法离开肝独立存在，胆管这套系统生来就是为肝而存在。所以，老祖宗的话“肝胆相照”并不过时。

既然是肝胆相照，也就是祸福同当。肝细胞癌是一种恶性程度比较高的肿瘤，而胆管癌比肝细胞癌更加棘手，治疗更为困难。今天，我们来一起谈谈胆管癌。

提到胆管癌，大家通常会想到的是胆囊管以下的部分，也就是远段的“胆管癌”。这一段胆管发生肿瘤，手术切除的机会比较大，生存期也相对较长。下面这张图给大家展示的是不同部位的胆管癌的发病率，其中肝门部胆管癌发病率最高，占了50%。因为肝门部的胆管癌累及的范围是左右肝管和胆囊管汇合的地方，所以，治疗最为困难。其次就是肝内胆管癌，有时也称为“胆管细胞癌”，这种肿瘤虽然占了不到10%，是最容易和肝细胞癌混淆，而治疗效果和肝细胞癌大不相同。

胆管癌分为肝内胆管细胞癌与肝外胆管癌

日常工作中，常常遇到，影像诊断很像是肝细胞肝癌，而病理报告是“腺癌”，这就要做“免疫组化”来进一步明确是不是“胆管细胞癌”了。因为，典型的肝细胞性肝癌在病理上有明确的图像特征，而病理报告说是腺癌，则要注意鉴别是腹腔其他脏器转移过来的腺癌，还是胆管细胞腺癌。也有人认为肝癌和胆管细胞腺癌之间存在一个连续渐变的病理改变，就像光谱的两端，典型的肝细胞癌和典型的胆管细胞癌位列两端，中间则是两种细胞的比例不同，而光谱的中央，就是典型的混合性肝细胞癌。

这个更加说明肝癌治疗需要个体化的方案，也说明了即使影像上明确的肝癌，如果有条件需要做穿刺活检，获取病理的重要。因为胆管癌和肝细胞肝癌的治疗方法大相径庭。

胆管细胞癌的生存期比较短，通常一年左右，有点类似于胰腺癌（通常1年半左右）。虽然不能手术切除的胆管癌，有一线标准的化疗方案，也有诸如“白蛋白紫杉醇”这些新的化疗药带来的利好消息，但是，胆管细胞癌的化疗总体效果并不理想，容易出现耐药和抵抗，而一旦出现梗阻性黄疸，就不得不终止化疗。

介入医生正在尝试利用肝动脉置管持续灌注化疗（HAIC）的方式，加入到胆管癌的治疗团队中。2017年北肿王晓东教授发病在Radiology上的报道，37例晚期胆管的HAIC治疗效果，中位生存期达到了20.5个月。北京协和医院肝胆外科赵海涛教授采用的靶向联合免疫治疗晚期胆管癌也积累了很多新的治疗经验。而我们所采用的综合措施，包括胆道支架联合碘125粒子条，或者HAIC联合放疗，HAIC联合靶向治疗加免疫治疗，对于中晚期胆管癌采用联合治疗的方式，在患者身体能够耐受治疗的时候，争取更长时间的生存获益。在身体不能耐受治疗的时候，采用引流减黄，营养支持，改善生存质量。

总之，肝胆相照，肝细胞癌和胆管癌都是比较棘手的恶性肿瘤，局部联合全身治疗，多学科团队合作，才能给患者带来生存获益。