病历书写规范与病案管理制度（病案与法病历书写）

病历，与医患双方息息相关对于医院是珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力，因此各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理对于患者及家属来说，关系到病情的记录、诊断与救治，因此我们也应学习了解，保障自身权益，今天小编就来聊一聊关于病历书写规范与病案管理制度?接下来我们就一起去研究一下吧!

病历书写规范与病案管理制度

病历，与医患双方息息相关。对于医院是珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力，因此各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。对于患者及家属来说，关系到病情的记录、诊断与救治，因此我们也应学习了解，保障自身权益。

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病历书写应当注意的法律问题

根据《病历书写基本规范》，对病历书写应当注意的问题分类梳理如下：

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病历书写要求

总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范（第3条）

表达要求：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（第6条）

笔墨要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（第4条）

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病历修改、涂改要求

⑴ 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

⑵ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

⑶ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

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病历签字要求

⑴ 病历中医务人员签字要求

由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

⑵ 知情同意书患方签字要求

根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患方签字分四个层次：

患者具备完全民事行为能力时：本人签字；患者因病无法签字，应当由其授权的人员签字；没有授权的，由其近亲属签字。

患者不具备完全民事行为能力时：应当由其法定代理人签字。

为抢救患者：法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的：应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

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门（急）诊病历书写应注意的问题

⑴ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；（第13条）

⑵ 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（第14条）

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住院病历书写应当注意的问题

病历书写的时限（第17条）

⑴ 入院记录（包括再次或多次入院记录）：入院24小时内完成；

⑵ 出院记录：出院后24小时内完成；

⑶ 死亡记录：死亡后24小时内完成。

病程记录（第22条）

⑴ 首次病程记录：入院8小时内完成；

⑵ 日常病程记录。病危患者：每天至少一次；病重患者：至少2天记录一次；病情稳定：至少3天记录一次；

⑶ 主治医师首次查房记录：患者入院48小时内完成；

⑷ 交接班记录。交班记录：交班前由交班医师书写完成；接班记录：接班医师于接班后24小时内完成；

⑸转科记录。转出记录：科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录：转入科室医师于患者转入后24小时内完成；

⑹ 抢救记录。抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟；

⑺ 有创诊疗操作记录：操作完成后即刻书写；

⑻ 会诊记录(含会诊意见)。常规会诊：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急诊会诊：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；

⑼ 手术清点记录：护士应当在手术结束后即时完成；

⑽ 术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；

⑾ 死亡病例讨论记录：患者死亡一周内。

其他应当注意的事项（第22条）

⑴ 麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

⑵ 手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

⑶ 病危(重)通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

⑷ 医嘱：内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记

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病历管理应当注意的法律问题

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病历的保管

⑴ 保管的主体

门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，可以由医疗机构负责保管。住院病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。

⑵ 保管的期限

住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

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病历的复制

⑴ 患方复制病历的范围

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，即2018年10月1日之后，医疗机构应当配合患者复制包括主观病历在内的属于病历的全部资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》实施前，患方可以复制的病历范围主要是指客观病历，主要是指《侵权责任法》第61条、《医疗机构病历管理规定》第19条及《医疗事故处理条例》第10条规定的病历，而不能复制主观病历。本条例十六条新的突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。全部病历资料包含了客观病历和主观病历。

主观病历一般是指病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等诊疗内部记录。

【法条链接】

《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

⑵ 谁有权复制病历

根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人；患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

⑶ 医方复制病历注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定：需要复制的病历资料送至指定地点；在患方在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

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病历的封存

⑴ 患方封存的病历范围

可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存”。

⑵ 谁有权来封存病历

根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人，患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。

⑶ 医方封存病历注意事项

根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定：封存和启封必须医患双方共同进行;签封病历复制件，封存的病历由医方保管，原件医方可继续使用;患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

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医院是否有有主动告知患方

病历复制、封存的义务？

2018年10月1日后，发生医疗纠纷，医疗机构应当主动告知患方病历复制、封存、尸检的有关规定。

需要特别注意的是，这里的应当是指应当主动告知。如果没有告知，将来患方对病历的真实怀疑，导致无法鉴定；特别是尸检是有严格的时间限制的（死亡48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日），患方对死因有异议，医方如果没有告知尸检，导致死因无法确定，鉴定机构无法对因果关系和过错鉴定。实务中，法院一般会认为是医方的原因导致无法认定过错和因果关系，判医方承担赔偿责任。

2018年10月1日之后，医方应严格履行病历复制、封存、尸检的告知义务，而且要书面告知、要告知患者和近亲属。如果患方不予确认，建议录音、录像进行取证。

【法条链接】

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

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病历中患者的隐私权、信息权的

法律保护

⑴《民法总则》首次规定了“信息权”

《民法总则》第一百一十一条 首次规定了“信息权”。即自然人的个人信息受法律保护。任何组织和个人需要获取他人个人信息的，应当依法取得并确保信息安全，不得非法收集、使用、加工、传输他人个人信息，不得非法买卖、提供或者公开他人个人信息。”病历资料涵盖了患者详细的私人信息，医院和医生应当重视和保护患者的隐私权和信息权。

⑵ “侵犯公民个人信息罪”概念和追诉标准

侵犯公民个人信息罪的概念:《刑法》第253条【侵犯公民个人信息罪】违反国家有关规定，向他人出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金;情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。

违反国家有关规定，将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者提供给他人的，依照前款的规定从重处罚。

单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该款的规定处罚。

侵犯公民个人信息罪的追诉标准:

2017年6月1日起施行《最高人民法院、最高人民检察院关于办理侵犯公民个人信息刑事案件适用法律若干问题的解释》第五条规定了“情节严重”和“情节特别严重”的情形。

有以下情形之一，属于情节严重:

知道或者应当知道他人利用公民个人信息实施犯罪，向其出售或者提供的；

非法获取、出售或者提供住宿信息、通信记录、健康生理信息、交易信息等其他可能影响人身、财产安全的公民个人信息五百条以上的；

违法所得五千元以上的；

将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息出售或者提供给他人，数量或者数额达到规定标准一半以上的；

有“情节严重情形”且有以下情形之一，属于情节特别严重：

造成被害人死亡、重伤、精神失常或者被绑架等严重后果的；

造成重大经济损失或者恶劣社会影响的；

数量或者数额达到前款第三项至第八项规定标准十倍以上的；

其他情节特别严重的情形。

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对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历

“史上”最严的行政处罚

《医疗纠纷预防和处理条例》实施后，篡改、伪造、隐匿、毁灭直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。

直接负责的主管人员和其他直接责任人员、有关医务人员只要出现篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的低岗位等级或者撤职的处分，责令暂停6个月以上1年以下执业；

后果严重的给予或者责令给予开除的处吊销执业证书。只要有篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为，即将被行政处罚，不再有《医疗事故处理条》58条先给予警告、责令整改的机会，直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。所以今后，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线必须值得医院管理和医护人员特别重视和注意。

对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的打击的力度和强度在2010年的《侵权责任法》就已经显现出来，《侵权责任法》第57条规定对隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁病历资料的，直接推定医疗机构有过错。因此无论从民事责任还是行政责任的角度，医疗机构还是医护人员个人都应避免触碰篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线。

【法律依据】

《医疗纠纷预防处理条例》第四十五条

医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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来源：医疗法律实务研究

“醴陵卫健监督执法”整理编辑，转载请注明来源！

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