低分化鳞状肺癌该怎么办（百姓科普肺癌理解这点非常重要--浸润性癌）

重要科普：

我们经常在临床中，或网络问诊中经常有结友对于自己的肺结节最后病理是浸润性腺癌，但没有系统性清扫淋巴结或没有做肺叶切除充满忧虑，甚至想着是不是要重新再进行一次手术，以切除该肺叶；也有许多人对于浸润性癌，医生建议或没有建议做基因检测充满怀疑或不安；更有结友只要是浸润性腺癌，术后就每三个月复查，就怕复发转移。那么，今天我们来聊一聊，到底浸润性癌是不是等于同于会转移复发，或已经就是表明已经晚期，或者是不是一定要切肺叶并系统性清扫淋巴结？

我们先来看肺癌的病理分类：

按最新的病理分类，非典型增生与原位癌属于腺体前驱病变，它与腺癌是并列的，也就是说不算腺癌。但我们之前已经专门说过这个问题，其实对于临床处理来说，这个新的分类意义不大。因为一是影像有交叉，同样是磨玻璃结节可以病理是不典型增生、原位癌，也可以是微浸润性腺癌，甚至是浸润性腺癌；二是小标本不能诊断不典型增生或原位癌，需要全切标本，那么不手术切下来，如何做得到全部取材呢？所以这在临床上并不现实。当然，从新的分类来看，只有微浸润性腺癌或以上才是真正在的肺癌。

我倒觉得原先的这个分类看着更贴合实际，总体上腺癌分为不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌四个大类（我称之为腺癌范畴，因为新的不把AAH和AIS列入腺癌）。其中浸润性腺癌又分为贴壁生长型（高分化，基于等同于磨玻璃成分）、腺泡型和乳头型（中分化，多为实性成分，有时磨玻璃成分也会报这种类型）、实体型和微乳头型以及复杂腺体型（低分化，基本为实性密度，而且在影像上比较致密，恶性程度高，发展快，容易转移）。除了病理亚型，还有高危因素，常见的包括：妥协性的楔形切除或切缘距离不够、胸膜侵犯、脉管癌检以及气腔播散等。病理上诊断为浸润腺癌只是第一步，还要看亚型，各亚型占比以及有无高危因素、手术方式、病灶如果有随访过，生长速度也是非常重要的考量因素。

我们再来看肺癌的分期：

第八版的TNM分期表：

其中最新版的卫健委肺癌诊疗指南2022版关于T分期的描述是如下这样的：

T 分期（原发肿瘤）

pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌

洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

pT0：无原发肿瘤的证据。

pTis：原位癌

pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，

支气管镜见肿瘤侵及肺叶支气管，未侵及主支气管。

pT1mi：微浸润性腺癌。

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pT1a：肿瘤最大径≤1cm。

pT1b：肿瘤 1cm<最大径≤2cm。

pT1c：肿瘤 2cm<最大径≤3cm。

pT2：肿瘤 3cm<最大径≤5cm；或者肿瘤侵犯主支气管

（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气

管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为 T1），但未侵及隆突；

侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合

以上任何 1 个条件即归为 T2。

pT2a：肿瘤 3cm<最大径≤4cm。

pT2b：肿瘤 4cm<最大径≤5cm

pT3：肿瘤 5cm<最大径≤7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯

以下任何 1 个部位，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、

心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何 1 个条件

即归为 T3。

pT4：肿瘤最大径＞7cm; 无论大小，侵及以下任何 1 个

部位，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气

管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

我们发现原位癌专门定义为Tis，微浸润性腺癌专门定义为T1mi。也就是说T1a时，肿瘤小于等于1厘米是浸润性腺癌起步的。所以T1a以及其之后分期，主要就是指浸润性腺癌了。今天我们不谈原位癌与微浸润性腺癌，因为它们的5年生存率100%，甚至日本的研究表现，10年的生存率也是100%。这不在今天要讨论的话题之内。

我们接着来看不同分期的预后情况：

从上述表格，我们可以得出结论：只要是1A期的早期肺癌（这里其实就是指浸润性癌）就有77-92%或75%的5年生存率！但这个表格中的数据是2022年肺癌诊疗指南中说的，它们数据的来源2017年报导（病例是在2012年之前完成入组的，或者2012年之前，病例在2007年之前完成入组的），那时候的肺癌多为实性的传统肺癌，也不同于近些年的磨玻璃为表现的肺癌。而磨玻璃为表现的肺癌，即使是浸润性腺癌，效果是远远好于指南中的数据的：这篇2021年6月份发表的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。

研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组：

术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。总的来说，只要是纯磨玻璃病灶，即使病理是浸润性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。还有下面这篇研究，上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S ，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep ，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S Lep ，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：

数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。

上面的数据表明：即使病理是浸润腺癌，如果是贴壁型为主，即使有少量乳头或腺泡型，只要没有高危亚型，有100%的5年生存率；如果含贴壁亚型的腺泡或乳头成分为主型，当不含高危亚型时，5年生存率达98.4%；含高危亚型是为96.6%；没有贴壁以腺泡或乳头亚型为主，而又有高危亚型的，也有87.7%的5年生存率。所以我们得出的最终结论是：只要不是高危亚型为主的浸润性腺癌，最少也有87.7%的5年生存率！而以贴壁为主型的，没有高危亚型时是100%的5年生存率！

这，还需要结友们担心只要浸润性腺癌就会转移吗？特别是影像表现为磨玻璃结节的浸润性腺癌，根本就几乎不会转移或复发。当然从安全的角度的来，有实性成分，特别是高危亚型成分时，仍存在一定的风险。这时候需要我们综合肿瘤进展的速度、实性成分的占比、高危亚型的比例、年纪、是否多发以及术前PET等检查有无可疑的淋巴结转移等多方面综合评估考虑。

另一方面，早期浸润性腺癌多数效果非常好，复发转移机会少。但多原发肺癌的比例却日渐走高，目前我的网络咨询中大概有一半或以上是多发结节的，磨玻璃为表现的早期肺癌范畴的占其中很大的比例。这更让我们要注意“当检查发现早期肺癌后，要为后续再检出磨玻璃肺癌的治疗留些余地。而不是为了已经高达约90%的5年生存率效果的早期浸润性腺癌过于规范或追求心理踏实而行肺叶切除加淋巴结清扫”。所以我觉得不管我们医务人员抑或结友都要与时俱进，不能死守传统观念，过于拘泥于指南的建议，尤其是指南也是“这样也可，那样也行”的情况下（推荐证据级别不同）。当然充分的沟通与患方自己的权衡取舍是其中的关键。

总之：浸润性腺癌不等于就会转移！在T1期的肺腺癌中，只要贴壁为主型（影像上表现为磨玻璃密度），基本不可能转移（所以亚肺叶切除完全可以，淋巴结采不采其实关系不大）！有贴壁，即使含高危亚型，也有96.6%的5年生存率（建议淋巴结采样或清扫，以准确评估分期）！没贴壁，只要不是高危亚型为主，也高达最少87.7%的5年生存率（建议淋巴结清扫，并肺叶切除更妥）！如果是高危亚型为主的，特别是T1c的，对不起，那就危险了，该规范的肺叶切除并系统性淋巴结清扫，术后大概率还要辅助治疗。

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