颅内动脉瘤保守治疗方案（颅内动脉瘤血管内治疗发展史）

读历史，明初心。了解疾病治疗发展史，可以让我们普通大众对颅内动脉瘤有更多了解。

颅内动脉瘤患病率很高，它发病可直接造成蛛网膜下腔出血(SAH)，这是最为危重的脑血管病。尽管动脉瘤瘤颈夹闭术很长一段时间作为颅内动脉瘤治疗的金标准，但其创伤较大，同时风险高，人们不禁想各种办法去突破，改变现状。在过去的岁月里，一代代前辈们为此付出了艰辛的努力，最后成功地突破了这一“禁区”。随着新技术和新材料的发展，血管内治疗业已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法。

颅内动脉瘤血管内治疗的发展历经80余年，主要包括四个阶段：

第1阶段，1940-1970年 电凝致颅内动脉瘤内血栓形成时期；

第2阶段，1970-1990年 球囊栓塞颅内动脉瘤时期；

第3阶段，1990-2010年 弹簧圈栓塞颅内动脉瘤时期；

第4阶段，2010-2020年 支架辅助与血流导向装置出现，天下三分。

最早的颅内动脉瘤血管内治疗探索

一、电凝、气枪和磁场致颅内动脉瘤内血栓形成

颅内动脉瘤的介入治疗发展史十分坎坷，最早则从1941年开始。

1941年Sinney C. Werner等首次报告电凝治疗颅内动脉瘤，经眼眶将镀银导丝置入动脉瘤腔内，通电加热导丝至80cc并维持40秒，致动脉瘤内血栓形成，从而达到治疗目的。

1963年John P. Gallagher通过气枪往动脉瘤内注射猪毛(Pilojection)，最后形成瘤内血栓形成。

1965年John F. Alesne通过外部磁体来吸引铁粉聚集在动脉瘤局部，并产生局灶性动脉内血栓。后期并使用一种廉价、易使用、有效的临床磁性立体定向探针。

这些探索却未能得到广泛认同，主要是受限于器械发展不同步 。虽然发展很缓慢，并没有完全阻止这个初心的生根、发芽。终于在多年以后，人们发现电凝技术其实在现代介入治疗中占据重要位置。2016年，首都医科大学附属北京天坛医院李佑祥团队发表电凝治疗颅内微小动脉瘤的临床研究结果，治疗效果满意，由此可见技术进步具有螺旋上升、循环往复性。

颅内导管系统

二、颅内导管系统的出现

颅内导管系统出现之前，血管内的电凝治疗动脉瘤的工作都是不可控的，手术风险较高，难以推广。直至颅内导管、微导管和微导丝系统的出现，这种状况才得以改变。

1964年Alfred J. lussenhop和Alfredo C.Velasquez证明了颅内动脉置入导管的可行性。

血管内颅内导航操作的历史始于华盛顿大学医院的两名神经外科医生的工作， lussenhop和Velasquez，他们在1964年报告了第一次脑血管导管插入术。他们使用一个与颈外动脉连接的玻璃腔，将一段有一定长度的硅胶弹性导管输送到颈内动脉，并进入颅内动脉。在一个病例中，导管的远端尖端像一个气球被充气，以暂时阻断后交通动脉瘤颈部。他们指出，“腔内操纵动脉是可能的，同时这些动脉可以耐受”。此外，他们预言：“导管插入术和颅内动脉栓塞可能具有治疗作用，特别是在治疗动脉瘤和动静脉畸形方面。”然而在当时，大脑动脉的导管插入术通常被认为是极其困难和危险的，后续的研究进展缓慢。

Serbinenko教授和球囊栓塞术

三、球囊栓塞颅内动脉瘤

颅内置入导管问题的解决，使颅内动脉瘤介入栓塞技术进入快速发展时期。

球囊出现并应用于颅内动脉瘤的治疗，这是现代颅内动脉瘤血管内治疗的开始。

这一时期最为重要的人物是前苏联Serbinenko教授，他从前苏联五一国际劳动节大游行释放的氦气球中获得灵感，发明了可脱式球囊导管。Serbinenko教授的开创性工作主要包括可脱式球囊治疗颅内动脉瘤，同时应用球囊辅助球囊治疗颅内动脉瘤，成为目前宽颈动脉瘤再塑形技术的创意源头。生活的灵感赋予科技新的动能。

1974年， Fedor A. Serbinenko在J Neurosurg发表应用可脱式球囊治疗颅内动脉瘤的研究，应用于300多病例，包括可脱式球囊和不可脱式球囊，临时球囊闭塞、保留载瘤动脉的血管内腔内闭塞和动脉瘤血管内腔内闭塞，为神经介入领域带来新的希望，并成为未来研究的临床基础。

2000年，Neurosurgery发表文章给予Serbinenko教授极高的评价，称赞他是现代神经外科血管内治疗技术的奠基人，认为他应该获得诺贝尔奖。单纯球囊栓塞虽然取得较好的临床疗效，但其缺点亦显而易见：血管走行迂曲的颅内动脉瘤使球囊导入困难，如分叶状动脉瘤，球囊无法完全充盈动脉瘤腔，导致动脉瘤易复发；球囊栓塞还可以出现“球阀效应”，导致颅内动脉瘤延迟破裂出血。

Guglielmi和电解可脱式弹簧圈

三、弹簧圈栓塞颅内动脉瘤

鉴于球囊栓塞的诸多劣势，很多学者又转而研究电凝治疗颅内动脉瘤，但临床疗效仍不甚理想。这是一种回归！

1990年，意大利Guido.Guglielmi教授在一次电凝治疗颅内动脉瘤过程中，由于未控制好电流量，将电阻丝直接烧断在动脉瘤腔内，却在复查时发现动脉瘤闭塞效果较单纯电凝更佳，他由此获得灵感，并在美国Target Therapeutics公司众多工程师的协助下，发明了电解可脱式弹簧圈，手术变得更加安全有效。由此开创颅内动脉瘤治疗的全新时代，也正式宣告颅内动脉瘤血管内治疗进入现代化时代。有心栽花花不活，无心插柳柳成荫。

此后，颅内动脉瘤的血管内介入治疗进入快车道，新型弹簧圈如雨后春笋般不断涌现。

根据弹簧圈的柔软度，可以分为标准、柔软、超软弹簧圈，标准弹簧圈更适合成篮，柔软弹簧圈更适合填塞。根据弹簧圈的形态，可以分为二维(2D)弹簧圈、三维(3D)弹簧圈和特殊形态的360弹簧圈等。3D弹簧圈更适合成篮，2D弹簧圈更适合填塞。

多样的弹簧圈

根据弹簧圈的解脱方式，可以分为电解脱式、机械解脱式、水解脱式弹簧圈等。目前应用于临床的各种类型弹簧圈多达数十种，不能简单地认为哪种弹簧圈更具优势，基于弹簧圈的输送性、顺应性、成篮性和解脱性等，只能说哪种弹簧圈更适合某类疾病，同时术中弹簧圈的选择也与神经介入医师的操作习惯有关。传统的美敦力、史塞克、MicroVention和强生公司产品，正在受到国产品牌沃比、加奇、维心、微创、泰杰伟业产品的强大冲击。

弹簧圈的应用显著提高血管内介入治疗的有效性和安全性，2002年的国际ISAT研究真正地宣告颅内动脉瘤的血管内治疗时代开启了。但是神经介入医师很快发现其缺点，存在较高的复发率。因此，众多医疗器械公司通过改变弹簧圈的材质以降低介入栓塞治疗的复发率，目前较为成熟的有Matrix系统(美国Boston Scienfic公司)和HydroCoil系统(美国MicroVention公司)。Matrix系统是在铂金弹簧圈上涂有聚乳酸-羟基乙酸(PGLA)涂层，以提高栓塞成功率；HydroCoil系统通过弹簧圈内部添加水凝胶，以提高动脉瘤腔的闭塞率。当然也引来支架的助阵与血流导向理念的涌现。

颅内动脉瘤治疗的方向

四、颅内动脉瘤治疗的新方向-三分天下

现代颅内动脉瘤血管内治疗在以弹簧圈治疗基础上，又分出几种亚方向，目前可分为三大块：单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞和密网支架栓塞术。

对于窄颈、小动脉瘤，采用单纯弹簧圈栓塞，“圈”到病除。对于宽颈动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞。而对于大、巨大动脉瘤，采用血流导向装置置入术，可谓一“网”打尽。当前三分天下并不均衡，但随着新支架的革新性呈现，血流导向装置和WEB的广泛发展，其领地逐渐拓宽。

血流导向装置是近10余年发展起来的治疗颅内动脉瘤的新技术，最早在2008年有应用报道。研究显示，动脉瘤颈处金属覆盖率达30％时，动脉瘤内血流量出现显著改变，最终促使动脉瘤闭塞。它开创一个新的纪元，血流导向、血流重塑和血管重建理念开始兴起。

血流导向装置治疗颅内动脉瘤可以极大地简化血管内介入治疗的操作步骤、降低操作风险，同时由于动脉瘤腔内无植入物，无需担心术后占位效应。目前可以应用于临床的血流导向装置很多，主要包括Pipeline(美国EV3公司)、Surpass(美国Stryker公司)、Tubridge(中国微创医疗公司)、Silk(法国BaIt公司)、FRED(美国MicroVention公司)等，其远期疗效尚待大宗病例研究和时间的验证。而更多的产品正在等待政府批复进入市场，如Lattice(中国艾柯医疗公司)、Nuwa(中国泰杰伟业医疗公司)等。

参考血流导向装置的理念，动脉瘤腔内血流阻断装置WEB也开始应用于临床。血流阻断装置释放方式的限制使其更适用于分叉部动脉瘤的治疗。

弹簧圈发展节点

随着新技术和新材料的发展，血管内治疗业已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法，并且随着材料的进展，发展非常迅速。

附、颅内动脉瘤血管内治疗的里程碑回顾

1941年Sinney C. Werner等首次报告电凝治疗颅内动脉瘤。

1963年John P. Gallagher通过气枪往动脉瘤内注射猪毛，最后形成瘤内血栓形成。

1964年Alfred J. lussenhop和Alfredo C.Velasquez证明了颅内动脉置入导管的可行性。

1965年John F. Alesne通过外部磁体来吸引铁粉聚集在动脉瘤局部，产生局灶性血栓。

1974年 Serbinenko报道应用球囊导管和可脱球囊经血管内治疗颅内动脉瘤的经验。

1990年Guglielmi发明一种更为经典的血管方法，即应用可控的和电解可脱卸铂金弹簧圈（Guglielmi detachable coil, GDC）为颅内动脉瘤的治疗提供更为微创而安全的方法。

1997年Moret应用球囊辅助栓塞治疗动脉瘤，而保持载瘤动脉的通畅性。

1997年Higashida应用Palmaz-Schatz PS 1540支架横跨基底动脉瘤颈部，并使弹簧圈稳定在动脉瘤腔内而保持载瘤血管的通畅性。

2008年密网支架---血流导向装置pipleline应用于颅内动脉瘤，之后此项技术得到广泛的应用。

2020年新的各种新材料，生物修饰圈、新支架Altas、支架pulseRider、瘤内扰流装置WEB竞相出现，呈现百花盛开的局面。

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作者介绍：卢旺盛

副主任医师，医学博士

强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家

北京天坛普华医院神经外科 副主任医师

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