前交叉韧带损伤5度（前交叉韧带ACL急性损伤后的治疗）

第一部分：前交叉韧带重建对继发性半月板和软骨病变有保护作用

太长不看版

半月板和/或软骨的原发性和继发性损伤会增加ACL损伤后OA的风险

重视外侧半月板后根撕裂和内侧Ramp损伤，并强烈推荐手术治疗

ACL损伤的原发性损伤与膝关节创伤后OA的发展有关，半月板和软骨的继发性损伤也起着重要的作用

半月板和软骨的继发性损伤可以通过ACL-R来预防

内侧半月板切除术后，内翻力线会加重胫-股接触压力的上升，需要修复半月板

解剖重建技术比非解剖重建可以更好地预防骨关节炎

原文2022年4月20日KSSTA在线发表

Petersen, W., Guenther, D., Imhoff, A.B. et al. Management after acute rupture of the anterior cruciate ligament (ACL). Part 1: ACL reconstruction has a protective effect on secondary meniscus and cartilage lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2022).

全文如下

摘要

目的

本共识项目的目的是验证哪些内源性和外源性因素会导致创伤性骨关节炎的发生，以及ACL（前交叉韧带）重建能在多大程度上预防膝关节的继发性损伤。基于这些发现，应该建立一个前交叉韧带损伤后的治疗策略。

方法

该共识项目由德国膝关节协会（Deutsche Kniegesellschaft,DKG）的韧带损伤委员会发起。采用改良的Delphi方法来回答科学问题。这个过程是基于指导小组与专家小组最初面对面会议期间形成的关键议题群。对于每个关键议题，指导小组对现有文献进行了全面回顾。文献回顾的结果被发送给评级组，并允许他们匿名发表意见，直到进行最后的共识投票。共识的定义是百分之八十的同意。

结果

在17个最终声明中，15个达成了共识，2个没有达成共识。共识的结果被总结为交叉韧带损伤后的治疗策略。

结论

这一共识过程表明，创伤性骨关节炎的发展是一个复杂的多因素过程。外源性因素（原发性和继发性半月板病变）和内源性因素（内翻畸形）起着决定性的作用。由于这些因素的复杂相互作用，前交叉韧带重建不能总是阻止膝关节创伤性骨关节炎的发生。然而，有证据表明，交叉韧带重建可以防止继发性关节损伤如半月板病变，以及同时进行交叉韧带重建时，半月板修复的成功率更高。所以，我们建议在前交叉韧带和半月板病变合并损伤且适合修复的情况下行前交叉韧带重建。

证据级别

V级

• 简介

前交叉韧带是防止胫骨前移和内旋的主要稳定结构。因此，在前交叉韧带损伤的情况下，会出现前向和旋转不稳定，导致病人的功能受损。

如果前交叉韧带损伤后出现慢性不稳定，运动学的改变会导致半月板和软骨的机械负荷增加，有二次损伤的风险。为了恢复受损的膝关节运动学，可以通过手术用异体或自体肌腱移植替代撕裂的前交叉韧带。

然而，文献中关于前交叉韧带损伤后的最佳处理方法的说法是相互矛盾的。一些作者赞成手术治疗，而另一些作者则赞成非手术治疗方法。对前交叉韧带重建（ACL-R）的适应症起作用的一个重要因素是这种手术能在多大程度上减缓进一步的继发性损伤和膝关节创伤性骨关节炎（OA）的发展。虽然ACL-R的主要目标是恢复稳定性，但许多医生认为手术对OA发展的保护作用是一个重要的适应症标准。

到目前为止，ACL-R的保护价值一直被认为是有争议的，因为各种研究表明，尽管有手术，膝关节创伤后OA还是会发展。例如，Poulsen等人和Luc等人在一项荟萃分析中发现，与ACL缺失的病人相比，接受ACL-R的病人中，膝关节创伤后OA的比例甚至有所增加。从这些数据可以得出结论，目前的文献没有提供任何证据表明ACL-R是预防膝关节创伤后OA的适当干预措施。

然而，像前交叉韧带损伤后OA的发展这样复杂的问题，不能由单一的研究、系统回顾或荟萃分析来回答，因为这些研究大多集中在一个结果标准上。前交叉韧带损伤后膝关节创伤后OA的发展取决于几个内部和外部的风险因素。基于科学的共识过程更适合检测复杂的相关性，讨论和采纳建议，并回答临床相关问题。

德国膝关节协会（DKG）韧带损伤委员会的这个共识项目的第一个步骤，旨在验证哪些内源性和外源性因素有助于创伤后OA的发展，以及ACL-R在多大程度上可以防止膝关节的二次损伤。本项目的目的是创建一个基于共识的科学信息图，以展示前交叉韧带损伤和继发性损伤之间的关系。

• 材料和方法

在这个改良的Delphi共识过程开始时，成立了一个指导小组和一个评级小组（图1）。指导组是由项目的所有成员在最初的面对面会议上选出的。这两个小组都是从德国膝关节协会（DKG）和关节外科和关节镜协会（AGA）的韧带委员会招募的。指导组和评分组的所有成员都是膝关节外科专家（德国膝关节协会认证的膝关节外科医生），具有科学经验（至少发表过两篇科学文章）。指导组由3人组成，评分组由21人组成。

图1 该示意图显示了共识过程中的程序

在最初的面对面会议上，指导小组和评级小组一起形成了各种关键的议题，并为其制定了各种问题。

对于每个关键议题，指导小组利用以下科学数据库（Pubmed、Google Scholar、Scopus和Cochrane）对文献进行了全面回顾，以回答这些问题。对于每个主题，都确定了具体的搜索词。荟萃分析、系统综述和证据等级在I和V之间的临床研究被纳入该分析中。文献检索选择了2010-2020年期间。选择这个时期是因为这个时期代表了当前与回答研究问题相关的文献。如果荟萃分析或系统回顾已经发表，则对个别研究进行单独分析。

指导小组对每个问题的文献回顾结果进行了简要的总结，并在第一轮中向专家组提供了这一总结，要求他们提出意见和补充。专家组的答案通过电子邮件匿名发送。根据这些意见和评论，指导小组对文献回顾进行了补充和修改。在修改后的评论的基础上，制定了问题的答案，并在另一轮中提交给专家小组。

专家组的每个成员再次将意见和建议单独发送给指导小组。然后在这些建议的基础上对共识声明进行进一步修改。这个程序对每个问题都重复了几次。每当超过两周没有收到回复时，就会发出提醒邮件。充分的共识被预先定义为百分之八十的同意。赞成率低于80%的声明被纳入共识文件，并注明相应的赞成值。

本文阐述了第一个议题部分，目的是澄清交叉韧带损伤对二次损伤发展的作用。应回答十个关键问题（见结果部分的标题）。

在本共识过程中，慢性不稳定的定义包括前交叉韧带损伤和创伤之间的时间间隔（>3个月）或前交叉韧带损伤后症状不仅仅是打软腿。创伤后OA被定义为膝关节受伤后的退行性关节病。原发性半月板病变被定义为直接发生在第一次创伤时的半月板病变，同时引起前交叉韧带损伤。在初次创伤后发生的半月板病变被定义为继发性半月板病变。对于声明1a和1b，术语 "经常 "被定义为超过50%的频率。

在每个声明的末尾都给出了相应的科学证据。问卷是用德国慕尼黑SoSci调查公司的SoSci程序制作的。问卷通过邮件发送，数据匿名处理。问卷的完整性可以被自动追踪。数据用SPSS（20.0版；IBM）和Excel2019（微软公司）处理。

在最后一次投票后，指导小组制定了一个信息图，总结结果。随后，该信息图被发送给专家组，并要求提出修改建议和意见（图1）。鉴于各种意见，指导小组对信息图进行了第一次修改。修改后的信息图随后被发送给指导小组，并要求提出新的修改建议和意见。然后在这些意见的基础上制作了信息图的最终版本，并发给专家组进行最终投票。

• 结果

在17个最终声明中，15个取得了共识，2个没有取得共识。信息图（图2）概述了共识过程的结果。

图2 总结共识过程结果的科学信息图。 同意：100%；ACL：前交叉韧带；双内翻：由于外侧松弛导致的韧带性内翻和由于胫骨内侧力线角度减小或股骨远端力线角度增大导致的骨性内翻的组合

1. 前交叉韧带损伤的膝关节创伤是否会导致原发性半月板和软骨损伤？

一项系统综述分析了早期ACL-R（原发性损伤）的半月板和软骨损伤与推迟ACL-R后的损伤进行比较的各种研究。该系统回顾所包括的40项研究中的38项显示，在急性ACL损伤的情况下，可以发生伴随的半月板损伤。原发性半月板损伤的发生率在35%和100%之间。这些研究大多显示，在急性交叉韧带损伤中，外侧半月板比内侧半月板更容易受到影响。

软骨损伤是急性ACL病变经常伴随的主要病变。对于创伤后头六个月内的ACL-R，软骨损伤的平均发生率为33%。

在一项前瞻性的MRI研究中，MRI是在创伤后立即进行的，在急性ACL病变后的所有病例中都可以检测到软骨病变。然而，这项研究包括了在关节镜下无法检测到的隐性损伤。

共识1a：在膝关节创伤交叉韧带损伤的情况下，往往伴随着原发性半月板损伤（证据等级：IV）。

同意：95%。

共识1b：在膝关节创伤交叉韧带损伤的情况下，常常伴有原发性软骨损伤（证据等级：IV）。

同意：73%

2. 前交叉韧带损伤后的慢性不稳定是否会导致继发性半月板和软骨损伤？

在最近的一项系统综述中，40项研究中的35项（88%）显示了半月板和/或软骨病变率与交叉韧带损伤后的时间呈正相关的证据。这种相关性对于内侧半月板比外侧半月板更明显。特别是，延迟6个月以上对继发性内侧半月板损伤至关重要[风险比0.58（95% CI 0.44-0.79）]，延迟12个月以上对软骨损伤至关重要[风险比0.42（95%）CI0.29-0.59）]。

Sommerfeld等人的另一个系统回顾表明，交叉韧带损伤后的长期不稳定加重膝关节退行性变化的发展。七项研究中的六项报告了反复发生的不稳定事件与内侧半月板损伤之间的正相关[OR范围为3.46（95% CI1.24-9.99）至11.56（1.37-521.06）]。然而，不稳定事件与外侧半月板或软骨损伤之间的关系是不一致的。

共识2a: 前交叉韧带损伤后的慢性不稳定可导致内侧半月板继发性病变（证据等级：IV）。

同意：100%

共识2b：ACL损伤后也会发生外侧半月板继发性病变（证据等级：IV）。

同意：100%

共识2c：慢性不稳定是外侧半月板继发性损伤的一个原因（证据等级：IV）。

同意：100%

共识2d：继发性软骨损伤发生在交叉韧带损伤的过程中（证据等级：IV）。

同意：95%。

共识2e：慢性不稳定可能是软骨继发性损伤的原因（证据等级：IV）。

同意：100%

共识2f：其他不同于不稳定的因素也可能是导致前交叉韧带病变后继发性软骨损伤的原因（证据等级：IV）。

同意：95%。

3. 前交叉韧带病变是膝关节创伤后OA的风险因素吗？

各种系统综述显示，前交叉韧带损伤是膝关节创伤后OA发展的一个风险因素。在这些综述中，前交叉韧带损伤后的OA率在13.0%和79.6%之间变化。在这些系统综述中，包括了手术和非手术治疗的患者。

大多数研究被纳入Poulsen等人最近进行的系统回顾。在这个系统综述中，包括了53项研究，大约有100万参与者（185219名ACL损伤的参与者）。与未受伤的膝关节相比，前交叉韧带受伤后发生膝关节OA的几率大约是4倍。15年后，交叉韧带重建后膝关节置换术的累计发生率很低（1.4%）。然而，它比匹配对照一般人群中病人的膝关节置换术的累计发生率（0.2%）高七倍。

共识：交叉韧带损伤的存在是膝关节创伤后OA发展的一个风险因素。(证据等级：IV）。

同意：100%

4. 原发性和继发性半月板病变是否是ACL损伤后膝关节创伤后OA的风险因素？

各种系统综述都能确定伴随的半月板病变是膝关节创伤后OA发展的重要风险因素。

在Claes等人的系统综述中，有50%的ACL-R和半月板切除的患者存在高等级OA改变（IKDC C和D）的发生率。在没有进行半月板切除的患者中，较高等级的OA改变的发生率只有16%。

Van Meer等人只能显示内侧半月板损伤和创伤后OA之间的关联；对于外侧半月板损伤，该系统综述不能显示这种关联。Luc等人的研究表明，伴随半月板切除的患者从ACL-R中收益更大。

共识：原发性和继发性半月板损伤会增加创伤后OA的风险（证据等级：IV）。

同意：100%

5. 原发性和继发性软骨损伤是否是ACL损伤后膝关节创伤后OA的风险因素？

在他们的系统综述中，Van Meer等人纳入8项研究研究软骨损伤对膝关节创伤后OA的影响。根据这些信息，有限的证据表明内侧和髌股软骨损伤对ACL病变后膝关节创伤后OA的发展有影响。在本综述中，有限的证据表明外侧软骨损伤不是ACL病变后膝关节创伤后OA的风险因素。

一项注册数据的研究也显示，全层软骨损伤的患者在ACL-R后的膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）比没有预先存在软骨损伤的患者要差。

共识：原发性和继发性软骨损伤会增加创伤后OA的风险（证据等级：IV）。

同意：100%

6. 内翻畸形是ACL病变后膝关节创伤后OA的风险因素吗？

目前只有一项前瞻性的观察性研究，研究下肢力线对交叉韧带病变后膝关节创伤后OA发展的重要性。在这项研究中，100名患者在完全的交叉韧带损伤后进行了为期15年的随访。为了确定骨性内翻畸形对ACL病变后膝关节创伤后OA的影响，将膝关节创伤后OA与未受伤的对侧腿部力线联系起来。结果显示，未受伤的膝关节的力线内翻与15年后受伤膝关节的OA发展有关。

共识：内翻畸形是ACL损伤后创伤性OA的一个危险因素（证据等级：IV）。

同意率：95%。

7. ACL重建可以预防继发性半月板和软骨病变吗？

两项系统回顾显示ACL-R对继发性半月板病变有保护作用。

Chalmers等人在其系统综述中纳入了40个队列研究，平均随访时间为13.9年。与非手术治疗的ACL撕裂相比，手术治疗的ACL撕裂患者的继发性半月板手术明显较少（13.9% vs. 29.4%）。

Korpershoek等人能够确定一项随机对照和27项3级和4级研究，在这些研究中，ACL-R对继发性半月板损伤的发展有保护作用。在该综述中，有证据（3级）表明早期ACL-R（受伤后三个月内）可以保护半月板。

没有关于ACL-R对继发性局部软骨损伤发展的保护作用的研究。

共识7a：通过ACL-R可以预防半月板继发性损伤（证据等级：IV）。

同意。100%

共识7b：没有关于ACL重建对局部软骨继发性损伤的保护作用的研究（证据等级：IV）。

同意：73%

8. 半月板损伤是否更适合用早期ACL-R修复，而不是延后手术治疗？

最近的一项系统回顾显示，半月板缝合的预后，早期ACL-R比后期手术治疗要好。

在进一步的系统回顾中，有7项研究能够表明，半月板缝合修复率随着ACL损伤时间的延长而明显下降。与半月板修复机会较差相关的最常见临界值是六周（n = 3项研究），其次是两个月（n = 2项研究）、三周（n = 1项研究）和六个月（n = 1项研究）。其后，半月板修复率明显下降。

另一个更近期的系统回顾证实了这些发现。在ACL-R患者中观察到半月板修复失败的情况比ACL缺损的患者少。

共识：早期ACL-R的半月板修复率高于延迟的ACL-R（证据等级：IV）。

同意：100%

9. ACL-R能保护修复后的半月板吗？

一项系统回顾研究了ACL-R对修复后的半月板的保护程度。在8项3级和4级研究中发现，当ACL-R与半月板修复同时进行时，半月板修复的成功率更高。例如，在一项研究中，当与ACL重建同时进行时，只有14.5%的半月板修复失败，而当没有ACL-R时，27%的半月板修复失败（p < 0.05）。

共识：同时进行ACL-R的半月板修复的成功率要高于不进行ACL-R的半月板修复（证据等级：IV）。

同意：95%

10. 膝关节创伤性OA可以通过ACL重建来预防吗？

在大多数的系统综述中，由于所纳入的研究的异质性，在手术和非手术治疗的病人之间无法找到差异（不同的随访，不同的放射学OA评分，不同的手术技术等）。

然而，Luc等人在他们的系统综述中发现，只有伴有半月板切除术的患者对OA有保护作用。

Ajuied等人在系统回顾中包括了9项研究，这些研究有10年的随访，用Kellgren和Lawrence评分分析了膝关节OA。在荟萃分析中，6项研究中，手术和非手术治疗的患者在ACL损伤10年后的OA发生率只有20.3%，而未受伤的患者OA发生率为4.9%。前交叉韧带重建后，OA的相对风险只有3.62，而非手术治疗的病人则为4.98。然而，非解剖学重建技术的研究也被纳入本综述中。

Rothrauf等人对ACL-R后的OA率问题进行了系统的回顾，并将重建技术分为解剖学和非解剖学重建技术。在统一的OA分类标准中，解剖ACL-R后23.2%的患者发生膝关节OA，非解剖ACL-R后43.9%的患者发生膝关节OA。

共识：有证据表明，解剖学ACL-R可以减少ACL病变后膝关节创伤后OA的风险（证据等级：IV）。

同意：95%。

• 讨论

100%同意半月板和/或软骨的原发性和继发性损伤会增加ACL损伤后OA的风险。伴随的半月板损伤和ACL损伤后膝关节OA的发展关系已被充分验证。另一个系统综述能够证实半月板修复对OA过程的积极作用。因此，可以得出结论，如果可能的话，半月板损伤与前交叉韧带损伤的组合应该被修复，以减少OA的风险因素。如果有半月板修复的指征，也应该考虑ACL-R，因为半月板修复失败在ACL-R的病人中比在ACL缺损的病人中更少发生。一个强烈的共识是，半月板损伤在早期ACL-R的情况下比后期手术治疗更适合修复，ACL-R可以保护半月板修复，因为有证据表明早期ACL-R的半月板修复预后比后期手术治疗要好。

关于半月板损伤的手术治疗，半月板在胫骨前移中是重要的次要稳定结构，因此对ACL有保护支持作用，两者是相关的。应重视外侧半月板根部撕裂和内侧Ramp损伤，并强烈推荐手术治疗，因为这两种类型的撕裂模式都会明显损害膝关节的稳定性。

与半月板相比，关于原发性软骨病变对膝关节创伤后OA发展的影响，目前只有有限的数据。这一事实解释了为什么关于软骨损伤在ACL损伤膝关节中的作用的两个共识声明未能达到80%的共识。对于声明1b（交叉韧带损伤后软骨损伤的高发生率），指导小组只达成了73%的共识。这一投票结果可以用文献中不一致的发现来解释。在一项系统综述中，前交叉韧带损伤6个月后软骨损伤的发生率为33%，而在另一项研究中，通过MRI检测的隐性软骨损伤为100%。关于"没有研究表明ACL-R对继发性局部软骨损伤的保护作用 "的说法也只得到73%的认同。这种分歧可以解释为软骨损伤和OA之间的区分往往是模糊的。这里需要进一步的研究，特别是研究软骨修复手术对OA风险的影响。

ACL损伤的原发性损伤与膝关节创伤后OA的发展有关，半月板和软骨的继发性损伤也起着重要的作用。继发性损伤的数量和严重程度随着与膝关节创伤的时间而增加，这一事实导致了一种假设，即这可能是由与不稳定有关的运动学紊乱引起的。在继发性半月板损伤中，内侧半月板的后角通常受到影响，它因胫骨前移增加而受到更大的压力。一项生物力学研究表明，在ACL缺失的膝关节中，由于板-胫复合体相对于股骨髁的平移增加，内侧半月板的后角会存在剪切力。

鉴于这些发现，有证据表明半月板和软骨的继发性损伤可以通过ACL-R来预防。在本研究中，对这种因果关系也有强烈的共识。

关于创伤后OA，以前的论文很少注意到合并的骨性畸形。据我们所知，只有一个前瞻性的观察性研究是关于前交叉韧带损伤后内翻畸形对于单间室OA发展的重要性。然而，内翻畸形似乎是一个重要的风险因素，因为内翻畸形在普通人群中的发病率很高。一项对250名健康志愿者的横断面研究表明，32%的男性和17%的女性有恒定的膝关节内翻，力线为3°内翻或更多。内翻畸形的重要性在于它是内侧半月板病变的一个已知的风险因素。因此，在慢性前交叉韧带损伤和内翻畸形的病人中，有两个因素使内侧半月板的压力增加。考虑到半月板病变在膝关节创伤后OA的发展中起着关键作用，在本研究中达成了强烈的共识，即对于慢性前交叉韧带损伤的病人来说，内翻畸形是一个影响疾病转归的因素。这里会出现一个恶性循环，因为已经证明，在进行后续内侧半月板切除术后，内翻力线会加重胫-股接触压力的上升。

在讨论ACL-R对于预防膝关节创伤后OA的重要性时，必须考虑所有这些因素。因此，到目前为止，有低水平的证据表明ACL-R可以阻止ACL损伤后OA的发展，这并不令人惊讶。在以前的大多数系统综述中，不能发现手术和非手术治疗的病人之间有什么不同。然而，不应得出结论说ACL-R对OA的进展没有影响。本共识项目表明，膝关节创伤后OA的发展是一个多因素的过程。伴随的损伤、继发性损伤和内源性因素（骨性畸形）起着重要作用。另一个使以前关于ACL-R和OA的研究复杂化的因素是以前研究中的相关异质性（不同的手术技术、随访和评分）。更多高质量的研究当然是必要的。尽管如此，本研究有一个共识，即ACL解剖重建有助于减缓创伤性OA的进展，因为有证据表明ACL-R可以防止半月板和软骨的继发损伤。最近的研究也表明，解剖重建技术对OA进展的影响比非解剖重建技术更好。

这个共识的结果具有临床意义。保留半月板应该是治疗ACL损伤的一个主要目标，本共识的结果表明，如果前交叉韧带和内侧或外侧半月板合并损伤，应考虑ACL-R，尤其当半月板可以修复时，这一点尤其正确，因为当半月板缝合与ACL重建同时进行时，半月板缝合的失败率会大大降低。因此，在合并前交叉韧带损伤和可修复的半月板撕裂的情况下，建议早期进行前交叉韧带重建。关于适应症，ACL-R适合于防止继发性半月板、软骨损伤，这一点也很重要。因此，这种手术可以对关节起到保护作用。这种效果对年轻患者来说尤其重要。

与所有的科学形式一样，共识过程也有一些局限性。有一个科学共识的事实并不能保证科学现状的真实性。对于每一个科学共识，社会和个人动机都会起到一定的作用。当采访一个群体时，会出现一个特定的社会情况。这种形式可能会导致因权威或个人壕沟而产生的失真，理想情况下，匿名电子邮件调查应该可以防止这种失真。然而，专家组内一定程度的互动和交流总是无法避免的，最初选择核心议题达成共识的过程是在整个小组的面对面会议上进行的。专家组完全由骨科医生组成。因此从理论上讲，可能存在高估手术价值的倾向。本研究的另一个局限性是，所有达成共识的陈述都是IV级证据。然而，在证据等级中对随机对照试验给予了过多的关注，因为并不是所有的研究问题都可以通过RCTs来回答。RCTs的弱点是，举个例子，罕见的作用和长期作用难以发现。

• 结论

总之，本共识表明，内源性因素（原发性和继发性半月板损伤）和外源性因素（内翻畸形）对ACL损伤后膝关节创伤后OA的发展起着决定性作用。因此，ACL-R不能总是阻止膝关节创伤后OA的发生。然而，有证据表明ACL-R可以防止继发性关节损伤，如半月板病变。这些关系对于前交叉韧带损伤后手术治疗的适应症和时机来说是很重要的因素。通过制定一个有科学依据和共识支持的策略，这些复杂的关系应该更容易理解。

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