为什么心衰代偿期射血分数减小（干货射血分数保留型心衰患者的机制）

*仅供医学专业人士参考

据估计，约有50%的心衰患者为射血分数保留型心衰（HFpEF）。HFrEF的科学诊断和治疗是研究的热点。

虽然HF的分类严重依赖于左室射血分数(LVEF)，但最新的研究证据表明，随着LVEF水平的增加，心衰的潜在发生机制、疾病表型和对治疗的反应会逐渐发生转变。

近日，Heart杂志发表了一篇关于HFpEF发病机制、诊断和管理的最新进展的综述，一起来看看吧。

HFpEF表型

识别不同的HFpEF表型（具有类似的临床和病理生理特征的亚组，与其他亚组不同），可能会找到更适合某些治疗措施的特定HFpEF亚组。

随着LVEF的增加，HF患者多为女性、且高血压和房颤患者较多，缺血性心脏病患者较少，NP水平较低。

根据临床特征、生物标记物和影像学特征的情况，将患者分成表型组。不同的HFpEF表型可能反映不同的病理生理机制。例如：

• 糖尿病和高血压HFpEF患者的心肌细胞钙稳态明显异常。

• 缺血性HFpEF患者的心肌细胞钙稳态则没有异常。

• 与非肥胖HFpEF患者相比，肥胖HFpEF患者具有明显不同的临床、血流动力学和分子变化。

然而，当前的表型组并不是相互排斥的，一个给定的患者，可以适应不同的表型组。未来的研究应集中于HFpEF分类模型外部验证，并在临床实践和RCT招募过程中，整合基于表型的HFpEF分类方案。

图1 HFpEF的特征。表型受每个患者不同的危险因素、合并症、病理、LV结构、血流动力学和器官功能障碍的影响。

HFpEF的鉴别诊断及HFpEF的特定心脏病因

虽然大多数HFpEF病例与已知的危险因素和合并症有关，但“HFpEF类似疾病（HFpEF mimickers）”，如肺部疾病、肺栓塞、继发于肺动脉高压的右侧HF和肾功能衰竭，可以出现类似的HFpEF的症状和体征。

此外，一些特殊的心脏疾病也可以伴随HFpEF。这些特殊的心脏疾病可以分为影响心肌的疾病和改变心脏负荷条件的疾病。例如，在常规活检中，发现高达13%的HFpEF患者存在心脏淀粉样变，即使在临床上没有怀疑这一诊断。针对这些特殊的心脏疾病，目前基本都有靶向治疗方案，更重要的是，当临床诊断为HFpEF时，应完善鉴别诊断，除外这些特殊类型心脏疾病。

基于生活方式的治疗

高达80%的HFpEF患者超重，对无HF的老年患者而言，减肥对改善心脏舒张功能和代谢情况有益。在一项针对HFpEF肥胖患者的小型RCT中，单独限制热量饮食或与运动训练（ET）相结合的限制热量饮食方案，与明显的体重减轻和绝对峰值耗氧量（VO2峰值）增加有关。饮食和运动结合在一起，有相加的效果。低钠饮食与HFpEF血流动力学改善有关。

运动训练对改善HFpEF和相关合并症（如心房颤动和冠状动脉疾病）有益。一项荟萃分析发现，运动训练改善了VO2峰值、6分钟步行距离和生活质量评分。

最近的一项RCT比较了标准的中等强度连续训练和高强度间歇训练。无论采用何种训练方式，在3个月的亲自ET训练后，VO2峰值的主要结果都有明显的改善。然而，在为期9个月的家庭监督训练中，VO2峰值的益处并不持久，这突出了监督运动训练的重要性。整体来看，监督下的心脏康复在HF管理中仍未得到充分利用，而且在许多国家，HFpEF患者心脏康复并未纳入医保。

心房颤动通常与HFpEF有关，可能是导致一些症状的原因。一个为期6个月的运动计划，结合基于家庭的、监督下有氧运动，显著减少了12个月内房颤的复发，症状严重程度减轻。此外，其他研究也发现危险因素管理（包括减肥和运动训练）能为HFpEF患者带来获益。未来的研究应关注如何在这些患者中如何成功实施和维持运动训练。

HFpEF药物治疗

截止目前，在HFpEF的临床试验中，还没有发现任何一种药物能减少患者的全因死亡或心血管死亡。

利尿剂：尽管缺乏有力的研究证据，利尿剂一直是HFpEF治疗的主要手段，并被推荐用于缓解因容量超负荷引起的症状。

β受体阻滞剂：β受体阻滞剂常用于治疗HFpEF合并疾病，如冠状动脉疾病和心房颤动。一项荟萃分析（纳入3项中等规模RCT）显示，β受体阻滞剂能降低全因死亡率，但纳入的多数患者LVEF <50%。β受体阻滞剂在HFpEF患者中的效果评价仍有待进一步研究探索。可能有些HFpEF患者会从β受体阻滞剂治疗中受益，而在其他患者中，β受体阻滞剂可能导致心脏变时功能恶化。此外，β受体阻滞剂类型(具有血管舒张作用的，如卡维地洛，与主要作用为控制心室率的制剂，如美托洛尔)可能在不同HFpEF表型中产生不同效果。

RAAS/MRA：既往研究已经证实RAAS/MRAs在HFrEF中的作用，但在HFpEF中效果较差。临床试验中，并没有显示ACEI/ARB显著降低心衰患者的全因死亡或CV死亡，但能降低HF住院的风险。TOPCAT试验中，在HFpEF中未能降低CV死亡或HF住院率。在TOPCAT和TOPCAT-美洲亚组中，螺内酯与HF住院风险降低相关。在PARAGON- HF试验中，ARNI与缬沙坦相比，并不降低LVEF≥45%的HF患者CV死亡或HF住院总数,但明显减少了患者心衰住院率。值得注意的是，对肌钙蛋白升高或最近HF住院的患者、CV事件较高的患者来说，ARNI治疗能带来更高获益。

SGLT2i：在EMPEROR-PRESERVED试验中，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）恩格列净降低了LVEF＞40%的HF患者的复合CV死亡或HF住院的风险，这种获益是由HF住院率的减少所驱动。在统计学上，没有明显的治疗-LVEF的交互作用，但在亚组分析中，受益范围没有超过LVEF 60%。此外，在SOLOIST-WHF试验中（索格列净对2型糖尿病患者心力衰竭恶化的影响），SGLT2和SGLT1双重抑制剂索格列净减少了糖尿病患者和恶化HF（HFrEF和HFpEF）患者的CV死亡和HF住院的主要终点，由HF住院次数减少驱动。未来更新的HF治疗指南，很可能纳入关于HFpEF患者接受SGLT2i治疗的建议。

HFpEF的多学科整合管理

HFpEF诊断仍然面临挑战，做好患者管理面临诸多困难，但临床路径和多学科团队有助于改善患者管理。目前已有学者提出专门的HFpEF临床管理步骤、护士随访计划或“呼吸困难门诊”，以简化HFpEF疾病诊断、患者管理和随访，但大多数HFpEF患者入院原因是继发于非心脏原因。

针对常见的心脏和非心脏合并症的多学科管理方案，可能有助于改善患者预后。

此外，出院后的过渡性管理服务可改善患者报告的预后，并可减少急诊室就诊，特别是女性患者就诊。

文献来源：

Heart failure with preserved ejection fraction: recent concepts in diagnosis, mechanisms and management. Heart. 2022:heartjnl-2021-319605. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319605.

作者：刘新梦 首都医科大学附属北京安贞医院