非典型性颈椎病会自愈吗（非典型颈椎病之三）

来源：海军军医大学附属长征医院脊柱一科

作者：崔成　审校：刘洋

常有病人因“头痛”来脊柱外科门诊就诊，我们通常的建议是神经内科、疼痛科就诊，病人会被告知，“头痛与颈椎没有关系”。那么，到底颈椎疾病是否会导致头痛？颈椎与头痛之间是否没有关系？我们“非典型”颈椎病系列之三就为大家介绍“颈源性头痛”的相关概念并进行文献回顾。

文献对于颈源性头痛的定义为始于颈部的单侧疼痛，是一种慢性复发性头痛，通常在颈部活动后开始；它通常伴随着颈部活动度（ROM）的缩小，易与偏头痛、紧张性头痛或其他原发性头痛综合征相混淆[1]。1925年，Barre[2]提出了“颈后交感神经综合征”，将头痛与颈后部交感神经缺失联系起来。从那时起，不少文献称头痛可能起源于颈部[3,4]。Sjaastad[3]在1983年世界头痛会议首次提出“颈源性头痛”（cervicogenic headache，CEH）”来定义起源于颈部的头痛。据估计，CEH的患病率在1%到4%，常见于30-44岁的人群，男女比例大致相等[4-6]。

头痛作为颈椎病变相关的非典型症状，国内外相关报道较少，确切的发病机制及发病率尚不明确。Yabuki[7]等人提出：大约三分之一的颈椎病患者在手术之前伴有头痛症状，而Pang[8]等人的一组研究也表明：166例颈椎病患者中，CEH出现的概率约为30%。由于CEH的患者极易与偏头痛、紧张性头痛等其他类型头痛相混淆，因此常常出现误诊或漏诊。

CEH区别于其他类型头痛最显著的特点在于：

1.CEH在影像学上常有颈椎间盘、小关节等结构的病变；

2.CEH的疼痛常常对诊断性阻滞较为敏感[9]。

一、颈源性头痛的发病机制

关于颈源性头痛的发病机制，可将上颈椎神经根（C1-3）和下颈椎神经根（C4-7）分开讨论（注：这里的上、下颈椎非颈椎解剖学概念）。Bogduk和Govind[5]首次对上颈椎病变引起头痛的解剖学机制进行了报道。他们认为上颈椎神经根（C1-3）及其分支的传入感觉汇聚到三叉神经脊束核，由于椎管内的炎性刺激或椎间盘机械压迫C1-C3神经根，其次颈椎小关节紊乱、肌肉痉挛和韧带筋膜的炎性刺激或机械卡压C1-C3神经根分支导致信号传递至三叉神经痛觉支配核，从而导致三叉神经支配区域产生疼痛，其区域常位于颞部和眶区（图1，2）。

图1.上颈椎CEH机制示意图，来自Bogduk和Govind[5]

图2.上颈椎CEH机制概念图

颈部创伤、过伸过屈、劳损、颈肩部肌肉的慢性痉挛会增加三叉神经支配区域的敏感性，降低患者的疼痛阈值。较低的疼痛阈值会使患者疼痛感进一步加重[10]。根据相关文献报道，上颈椎CEH与C2-3关节突关节功能失调具有很高的相关性[11]，而Dwyer等人认为：70%的CEH来源于C2-3小关节病变[12]。

有关下颈椎引起CEH的发病机制目前尚存争议，起初Bogduk和Govind[5]认为下颈椎相关神经与三叉神经之间没有直接的神经解剖学联系。但仍有很多关于下颈椎CEH的研究提示两者之间的相关性。Diener等人[13]认为：下颈椎神经根及其分支可能汇入三叉神经的颈核和尾核，由于椎间盘退变、突出压迫下颈神经根导致三叉神经支配区域疼痛。而Edmeads[14]早在1988年提出了“颈部疼痛敏感结构”概念，其定义为肩膀、颈部肌肉和头皮之间存在关联性，因此颈部肌肉的痉挛或紧张可能激活头皮肌肉组织、导致头痛。颈椎的疼痛敏感结构包括颈神经根、颈部肌肉及其附件骨、椎动脉及分支。

Shoji Yabuki[7]回顾了既往10年接受手术治疗的147例脊髓型颈椎病患者，所有手术都是在C3和C7节段之间。发现脊髓型颈椎病患者中，31%术前有头痛，其中43%的病人头痛术后消失。

因此无论是阻滞还是手术，在很多病例中都能很大程度地缓解下颈椎颈椎病伴随的头痛，证明了部分头痛的确与颈椎病相关。

二、颈源性头痛的临床特征和诊断

CEH通常表现为始于颈部的单侧疼痛，是一种慢性复发性头痛，常在颈部运动后开始。通常伴随着颈部活动度（ROM）的缩小[1]。最显著的特点是从颈部开始并辐射到额颞区的疼痛、辐射到同侧肩膀和手臂的疼痛、以及颈部运动引起的疼痛[16]。当头痛逐渐加重，疼痛最终可能会反射到对侧，引起双侧头痛，但通常原发侧头痛程度更为剧烈[17]。

中国疼痛研究会（CASP）[18]专家关于颈源性头痛的共识中总结了CEH的症状特点：

1.CEH是一种慢性单侧头痛；

2.疼痛首先出现在颈部或枕部，然后辐射到同侧额颞区和眶区，颞区是最常见的受影响区域；

3.CEH通常是一种深、钝、胀、紧、无搏动的疼痛。额颞区通常疼痛最为严重，颈部运动、疲劳或不健康的颈部姿势会加重头痛，休息后可缓解；

4.头痛可能呈间歇性，持续数小时至数天，但在后期，可能会呈持续性疼痛；

5.颈部僵硬和活动受限，并伴有同侧肩部或上肢疼痛；

6.大多数患者还伴有恶心、耳鸣、头晕、畏音、畏光、视力模糊或睡眠障碍等症状。

CEH诊断较为困难，因为与其他类型的头痛有许多共同特征，因此掌握CEH的诊断原则很重要。CEH的诊断通常是基于详细的病史、体格检查和神经系统症状的综合评估，国内通常采用国际头痛疾患分类（ICHD）第三版[19]的诊断原则来诊断CEH。该标准主要提示头痛与颈椎的病变呈正相关，且对疑似颈椎结构或其供应神经诊断性阻滞后头痛消失。

对于部分诊断困难的病例，当临床特征、影像学表现和神经生理学结果不一致的情况下，进行选择性神经根阻滞是对CEH诊断的有效方式。然而，这种神经根阻滞容易造成椎动脉及脊髓损伤引起灾难性的后果，选择及操作时应该谨慎。

三、颈源性头痛的治疗

尽管在许多研究及文献报道中，CEH的患者接受了手术治疗，能获得较为满意的症状改善[7,8,20]，但对于大部分CEH的患者，最常用的还是保守治疗。CEH通常首选物理治疗，物理治疗包括手法治疗（例如，牵引、放松和脊椎按摩）、特定训练疗法（例如，静态和动态伸展和训练），以及侧重于颈部和肩关节或上肢的低负荷耐力肌肉锻炼（中等强度的证据）[22,23]。

有研究表明[23]，使用物理疗法的患者在7周的随访中，大约76%的患者头痛频率降低了50%以上，35%的患者完全缓解；在12个月时，72%的患者头痛频率降低了50%以上，但尚未报道完全缓解的病例。

常用的保守治疗方法还包括：

1、药物治疗：常用的药物[24,25]包括非甾体抗炎药（NSAIDs）；肌肉松弛剂如替扎尼定、巴氯芬和盐酸乙哌利松，替扎尼定具有胃保护作用和良好的安全性，可与非甾体抗炎药联用；神经性疼痛严重的患者可以使用抗癫痫药物和抗抑郁药物。用于此目的的常用药物包括加巴喷丁、普瑞巴林等。

2、关节注射，包括寰枢关节注射[26]、C2/3关节突关节注射[27]。

3、神经阻滞，包括颈神经根阻滞[15]、第三枕神经及枕大神经[28]等阻滞。

微创介入治疗：

最常用的为射频治疗[29]，包括射频热凝和脉冲射频；其它少见的如经皮激光椎间盘减压术等治疗，微创治疗通常能取得较为满意的短期疗效[30]，但总体转归如何还需进行长期系统的随访。

手术治疗：

手术治疗为病因治疗，对于影像学提示颈椎病变如神经根管道明显狭窄、脊髓受压明显且伴随神经症状的患者，手术是必要的。Dwyer等人[12]认为70%的CEH来源于C2-3小关节病变。手术治疗可以在一定程度上解除颈椎的小关节病变及椎间盘突出、神经受压等引发头痛的病因。Shoji Yabuk[7]也证实了这个观点：在他们研究的147例脊髓型颈椎病患者中，31%术前有头痛，其中43%的头痛术后消失。如果要确定手术对CEH的作用，还需进行进一步的、长时间的临床研究。

颈源性头痛（CEH）在临床中较为常见，其临床特征可区别于其它类型头痛。目前针对CEH的诊疗方法很多，但缺乏确切的“金标准”。在实践过程中，CEH的面纱逐步被揭开，通过不断地研究与经验积累，对颈源性头痛的认识也不断加深，以往认识的偏差与谬误不断得到纠正。对门诊患者，我们脊柱外科医生也不再会简单的告知，“头痛与颈椎无关”。

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作者简介

崔成

海军军医大学附属长征医院脊柱一科在读硕士研究生。

刘洋

医学博士，海军军医大学附属长征医院脊柱一科副主任、教授、主任医师、硕士生导师。上海市“曙光学者”，上海市白玉兰科技人才，海军军医大学优秀青年学者，海军军医大学“5511”青年后备人才。师从我国著名脊柱外科专家袁文教授，在复杂颈椎疾病、颈椎畸形与脊柱侧弯畸形等方面有较深入的研究。

现任中华医学会骨科学分会青年委员会委员，上海医学会骨科学分会青年委员会副主委兼脊柱组组长，中国医师协会骨科医师分会青年委员会颈椎组组长，中国骨科菁英会成员，全军骨科学会脊柱学组秘书长，全军骨科学会青年委员会副主委，国家自然科学基金委同行评议专家，国际AO Spine学会会员。

先后获得国家自然科学基金资助8项（第一申请人6项），省部级基金8项。第一完成人获教育部科技进步二等奖1项、全军医疗成果三等奖1项，获第六届全国临床创新与发明大赛二等奖，承担国家一流本科生课程1项。发表文章70余篇，其中SCI论文30余篇（最高影响因子14.92分）。参编专著8部，获得国家专利5项，国际发明专利1项。荣立个人三等功2次。

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