肺动脉高压预测方法（肺动脉高压诊断阈值发生变化）

自1973年首次世界肺动脉高压国际研讨会以来，肺动脉高压被定义为静息时平均肺动脉压（PAP）至少为25 mmHg。这个相对保守的阈值降低了肺动脉高压过度诊断和过度治疗的风险。然而，此后的证据表明，普通人群的平均PAP为14.0 mm Hg（SD 3.3），当PAP为20 mm Hg应被视为高于正常上限（即，高于97.5百分位数）。近期，《柳叶刀·呼吸病学》发布一篇“进一步降低肺动脉高压诊断阈值”的评论文章。

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PVR的正常上限约为2个Wood单位

这一观点是基于证据的血液动力学肺动脉高压定义，即平均PAP超过20 mmHg。毛细血管前性肺动脉高压，一般见于肺动脉高压，慢性肺部疾病或慢性血栓栓塞所致的肺动脉高压患者，以及部分左心疾病所致的肺动脉高压患者，仍表现为同时存在的肺动脉楔压≤15mmHg和肺血管阻力（PVR）≥3 Wood 单位。PVR阈值被认为相对保守，因为初步数据表明PVR的正常上限可能约为2个Wood单位。

作者Bradley A Maron及其同事研究了PVR与肺动脉高压患者临床结局之间的相关性，并努力重新定义可以用于识别肺动脉高压患者的血液动力学参数。

如果从大量健康参与者中获得的变量为正态分布时，普遍接受的是第2.5百分位数至第97.5百分位数是正常范围。但该方法认为5％的健康人超出正常范围。因为随着测量值偏离平均值，正常的概率大大降低，这样的临界值只能为疑似疾病提供指导，而不一定转化为医疗问题。第二种是将健康状况良好的个体与其他个体（即临床阈值）进行比较，但用于对两组进行分类的标准仍然是这种方法最大的限制。

PVR为2.0 Wood单位，全因死亡率风险增加

Maron及其同事使用了更加复杂的方式，提供有关正常PVR值更多的证据。疾病阈值用于描述患者开始感觉疾病负担或导致不良事件风险增加的值。通过对接受右心导管插入术的患者（超过4000例患者，大部分为男性，大部分合并心衰或慢性阻塞性肺疾病）的数据进行两组前瞻性队列研究。该研究证明，经校正的全因死亡率风险大约在PVR为2.0 Wood单位的范围内几乎呈线性增加。

尽管两个队列在患者特征和协变量方面存在明显的差异，但作者适当地使用了敏感性分析，支持其结果的外部有效性。这种关系的斜率对于低肺动脉楔压患者尤其陡峭。相反，当分析限制为平均PAP轻度升高的患者（作者定义为19-24 mmHg；风险比1.12，95％CI 1.00–1.25）时，PVR为2.2–3.0 Wood单位的患者全因死亡增加的幅度要小的多。

尚不清楚PVR对死亡风险的作用

尽管如此，该观察结果与既往研究一致，表明在一般人群和存在肺血管疾病风险的个体中，即使PAP轻度升高也与较差的结局相关，研究者质疑定义毛细血管前肺动脉高压的PVR阈值是否应更低。然而，在许多情况下，确定在所有情况下均有效的阈值仍然难以实现。甚至在临床稳定的重度慢性肺动脉高压患者中，肺血流动力学也会在数小时内变化。由于在当前分析中仅考虑了导管插入术，因此测量的重复性及其时间趋势仍未知。临界PVR患者或慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭患者所占比例较高的亚组中，这些患者通常表现为基础疾病失代偿后肺动脉高压恶化。

尽管死亡原因仍然未知，但PVR超过2.2 Wood单位及低肺动脉楔压患者中有少量心衰住院患者，也提示患者除了主要死于肺动脉高压和右心衰外，低肺动脉楔形压也是患者死亡的主要原因。因此，尚不清楚PVR增加是否直接影响死亡风险或仅间接的代表基础合并症的严重程度。

过度诊断和治疗的风险可能增加

但需要强调，如果某些疾病几乎完全基于单一参数，则单独使用的PVR值不能表征临床状况，且也不能定义其本身的病理过程。因此，尽管PVR轻度升高可能有利于早期肺动脉高压的检测，但实际上研究者也意识到，过度诊断和过度治疗的风险很大。对于由左心疾病和慢性肺病引起的轻度肺动脉高压患者尤其需要关注这些点，这些患者对目前的血管活性治疗常被证明是无效，甚至是有害的，因此强烈推荐不要常规使用。

总而言之，在此研究中，Maron及其同事提供确凿的证据，证明PVR低至2.2个Wood单位可确定发病和死亡风险增加的亚组。该研究有望促进进一步的探索研究，以明确这种关联的机制，及对患者的最佳管理。

医脉通编译整理自：

Provencher Steeve,Boucherat Olivier,Potus Francois et al. Pulmonary hypertension thresholds: time to lower further?[J] .Lancet Respir Med, 2020, 8: 834-836.