病案书写的重要性（病案书写的重要意义附标准病案模板）

病案书写的重要意义 (一) 病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准是复诊和转诊或病案讨论的资料，接下来我们就来聊聊关于病案书写的重要性?以下内容大家不妨参考一二希望能帮到您!

病案书写的重要性

病案书写的重要意义

(一) 病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。

(二) 是临床统计和科研的重要资料。

(三) 继承学术的史料。

二、中医病案的特点

(一) 体现四诊、八纲的诊断特点。

(二) 体现辨证论治的临床精髓。

(三) 体现理、法、方、药一体的治疗特征。

三、中医病案的内容和要求

(一) 病案的主要内容

包括四诊、辨证、立法、处方等几大部分。

1、四诊部分：内容要全面，重点要突出，记裁应真实，层次要清楚。

2、辨证部分：先将病证总的概念加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握证。指出病因，病机，脏腑经络，阴阳表里，寒热虚实等可能的变化等等，务期明确中肯而详尽。

3、立法部分：立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病，还有兼证，更应按辨证的标本缓急而立法。

4、处方部分：应根据立法而定方(处方应包括各治疗方法，如针灸、按摩之类)。既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。用药处方要精确，并注意用药轻重，先煎后下等等。

此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。

(二) 病案书写的要求

1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。

2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。

3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。

4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。

5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。

6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。

7、病案结束时要签全名(正楷)；主治医师红笔批阅后，亦应签全名(正楷)，以示负责。

8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证施治的完整性。

四、病案书写格式

(一) 中医住院病案格式的内容和要求

住 院 病 案

1、一般情况

住院号

姓名 性别 年龄 婚否

民族 籍贯

职业 工作单位

家庭住址 入院日期

病史陈述者 病史采集时间

发病节气

2、问诊

(1)主诉：记录患者自觉最痛苦的症状(部位、性质)和病程时间。

(2)现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况(结合“十问歌”加以记录)。

(3)既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。

(4)个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。

(5)经带胎产史(女性患者)：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。

(6)家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。

3、望诊

(1)神色形态：包括神志、精神、体态及气色。

(2)各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节，爪甲等。

(3)舌象：包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色、瘀点、瘀斑)、舌下系带(颜色、形态)。

(4)小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。

(5)排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便。

4、闻诊

(1)声息：包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等

(2)嗅气味：包括排泄物及口中气味等。

5、切诊

(1)肌肤：包括湿度、温度及弹性等。

(2)各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。

(3)俞穴按压：包括有关俞穴及其他压痛点、敏感点。

(4)脉象；主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳脉。

6、四诊摘要：把四诊所得资科(尤其是与辨证有密切关系者)，进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。

7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。

8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。

9、治法。

10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。

11、煎法。

12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。

13、体格检查：体温、血压等等。

14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。

15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。

实习医生签全名

经治医生签全名

主治医生签全名

年 月 日

(二) 中医门诊病案书写格式的内容和要求

门 诊 病 案

1、一般情况 门诊号

姓名 性别

年龄 婚否

工作单位 就诊时间

2、问诊：

主诉：

病史：

3、望、闻、切诊：

4、辨证分析：

5、诊断：(病名后的括号内写证型)

6、治法：

7、方药：(方名、药陈及剂量)

8、医嘱：

9、体检及理化检查：

10、西医诊断：(有几个病写几个病，主要者先写)

医师签全名

年 月

[附3] 住 院 病 案

住院号 01876

姓名：×× 性别：男

年龄：51岁 民族：汉

婚否：以婚 职业：工人

籍贯：辽宁省海城市

工作单位：××热电厂

家庭住址：××市××区卫工街4号

入院日期：1986年2月19日13时30分

病史采集时间：1986年2月19日14时

病史陈述者：患者本人

发病节气：雨水

过敏史：青霉素过敏

问诊：

主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。

现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”(浅表性胃炎)收入院治疗。

既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。

个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。

家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。

望诊：

神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。

各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。

舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。

排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。

闻诊：

声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。

嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。

切诊：

肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。

各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。

俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。

脉象：弦脉。

四诊摘要：

胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。

辨证分析：

四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。

诊断：

胃脘痛(肝气犯胃)

治法：

疏肝理气，和胃止痛

方药：

柴胡15g 白芍20g 陈皮15g 白术15g

元胡15g 川楝15g 鸡内金15g 焦三仙45g

甘草10g

煎法：

每付药水煎3次，取汁300毫升

调护：

三级护理

胃炎饮食

汤药每次100毫升，日3次，口服

保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品

经治医生：×××

主治医生：×××

1986年2月19日

病案号 0681

姓名：×× 性别：男

年龄：38岁 职业：工人

工作单位：××市化工厂

就诊时间：1985年10月12日

问诊：

主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。

病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。

望、闻、切诊：

舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。

辨证分析：

肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。

诊断：

胁痛(肝气郁结)

治法：

疏肝理气

方药：

柴胡15g 香附10g 枳壳10g 川芎10g

白芍20g 半夏10g 厚朴15g 甘草10g

医生：×××

1985年10月20日

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