怎样检查小儿贫血的根本原因（小儿贫血的分类与诊治）

　

　贫血是小儿时期常见的一种综合征，是指单位体积周围血液中红细胞、血红蛋白和血细胞比容低于正常值，或其中一项明显低于正常，均称贫血。

　　一、营养性缺铁性贫血

　　营养性缺铁性贫血是小儿常见病，主要发生在6个月至3岁的婴幼儿。

　　具有小细胞低色素性、血清铁和运铁蛋白饱和度降低、铁剂治疗良好等特点。

　　主诉

　　患儿皮肤苍白或食欲减退，烦躁不安，精神不振等，年长儿可自述疲乏无力。

　　诊断

　　1.临床表现皮肤黏膜逐渐苍白，以口唇、口腔黏膜、甲床和手掌最为明显。

　　2.辅助检查

　　(1)血象：红细胞及血红蛋白均降低，血红蛋白降低明显，呈小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积(MCV)小于80fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)低于26pg，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)低于0.30。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞居多，红细胞染色浅，中间透亮区加大，重者红细胞可成环形。网织红细胞百分数正常，但绝对值低于正常。白细胞和血小板多在正常范围内。

　　(2)有关铁代谢检查：

　　1)血清铁蛋白：当缺铁时，机体首先动用储存铁，以维持铁代谢需要，肝脏和骨髓中的铁蛋白与含铁血黄素含量减少，继之血清铁蛋白减少。

　　血清铁蛋白正常值为35ng/ml，若降低至10ng/ml即可出现缺铁临床表现。

　　治疗要点

　　(一)铁剂治疗

　　1.口服铁剂

　　(1)铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药物，其种类多，一般以口服无机铁盐为最经济、有效和方便的方法。二价铁较易吸收，常用的有硫酸亚铁，含铁量为20%，价格低，疗效好，应为首选；富马酸铁，含铁30%。对婴儿为服用方便，多配成2.5%硫酸亚铁合剂溶液(硫酸亚铁2.5g，稀盐酸2.9ml，葡萄糖12.5g，氯仿水100ml)。

　　(2)应用剂量应按照铁元素计算，以4.5~6mg/(kg·d)，分3次服用为宜，折合硫酸亚铁0.03g/(kg·d)，富马酸铁0.02g/(kg·d)，2.5%硫酸亚铁合剂1.2ml/(kg·d)。

　　(3)用药时间为两餐之间，既减少对胃黏膜的刺激，又有利于吸收；同时口服维生素C能促进铁吸收，而大量牛奶、茶和咖啡与铁剂同时服用则影响铁的吸收。

　　(4)疗程一般须用至红细胞和血红蛋白达到正常水平后至少6~8周，以补足铁的储存量。

　　(5)治疗后反应：服用铁剂12~24小时后首先出现临床症状好转，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于用药48~72小时后开始升高，4~11日达高峰。此时血红蛋白迅速升高，一般于治疗3~4周后可纠正贫血。用药1~3个月，储存铁达到正常值。

　　2.注射铁剂对于不能耐受口服铁剂、腹泻严重而贫血较重的患儿，方考虑铁剂注射。常用铁注射剂有右旋糖酐铁，每毫升含铁50mg，肌内注射；含糖氧化铁，每毫升含铁20mg，静脉注射。

　　(二)病因治疗

　　1.多数发病的原因是饮食不当，故必须改善饮食，合理喂养。

　　2.对于因服用大量鲜牛奶而致的慢性肠道失血，应将牛奶减量服用，或改为奶粉、代乳品等。对肠道畸形、钩虫病等在贫血纠正后及时行外科手术或驱虫。

　　(三)输血

　　由于发病缓慢，机体代偿能力强，一般不需要输血。重度贫血或合并严重感染或急需外科手术者为输血的适应证。对于血红蛋白在30g/L以下的应立即输血，但必须采取少量多次的方法，或输注浓缩红细胞，每次2~3ml/kg。输血速度过快、量过大，可导致心力衰竭。

　　二、营养性巨幼细胞性贫血

　　营养性巨幼细胞性贫血又称大细胞性贫血。先天因素包括乳清酸尿症、先天性红细胞生成障碍性贫血，后天因素包括维生素B12或叶酸缺乏，继发于肝脏疾病、白血病，以及药物如嘌呤拮抗剂、嘧啶拮抗剂和阿糖胞苷等核苷酸还原酶抑制剂等。但在我国的小儿时期，95%以上以维生素B12或叶酸缺乏为主要原因。

　　主诉

　　患儿面色苍黄、疲乏无力，可伴有烦躁不安、嗜睡、反应迟钝和震颤等。

　　诊断

　　1.临床表现

　　(1)贫血表现：皮肤呈蜡黄色，可有轻度黄疸，睑结膜、口唇、指甲等处明显苍白。轻度肝脾大。

　　(2)精神神经症状：维生素B12缺乏者可出现表情呆滞，对外界反应迟钝，少哭不笑，嗜睡，智力、动作发育落后，甚至退步。重症病例出现不规则性震颤，手足无意识运动，踝震挛等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可致神经精神异常。

　　2.辅助检查

　　(1)血常规：呈大细胞性贫血，红细胞平均体积(MCV)大于94fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)大于32pg。红细胞减少比血红蛋白更明显。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞居多，中央淡染区不明显，发生巨幼变的有核红细胞。中性粒细胞变大，核分叶过多，这种现象出现最早，因此，有早期诊断意义。

　　(2)骨髓象：骨髓增生明显活跃，以红细胞增生为主。粒红比例倒置，各期幼红细胞巨幼变，胞体大，核染色质疏松，细胞核发育落后于胞质。巨核细胞核有过度分叶现象。

　　治疗要点

　　1.一般治疗饮食中逐渐增加富含维生素B12、叶酸的食品，如肉类、肝、蛋黄、绿叶菜等，因患儿常有明显食欲缺乏，甚至拒食，因此必须耐心喂食，必要时最初2~3日内采用鼻饲，食欲好转逐渐增加辅食，改正不良喂养习惯。加强护理，防止感染。

　　2.去除病因对引起维生素B12或叶酸缺乏的原因进行治疗。

　　

　　三、遗传性球形红细胞增多症

　　遗传性球形红细胞增多症是一种遗传的溶血性贫血，主要表现为贫血、黄疸、脾大，球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加。

　　主诉

　　患儿面色黄，伴有脾大、黄疸、贫血等症状。

　　诊断

　　1.临床表现

　　(1)贫血：婴儿和儿童患者贫血程度差异较大，大多为轻至中度贫血。

　　(2)黄疸：多为轻度，呈间歇性。

　　(3)脾大：几乎所有患者都有脾大，且随年龄增长而显着，溶血危象时脾大较显着。

　　2.辅助检查

　　(1)血常规：红细胞正常或轻度降低，白细胞和血小板正常。网织红细胞计数增高。当发生再障危象时，外周血三系均减少，网织红细胞计数降低。

　　(2)血红蛋白：正常或轻度降低。

　　(3)血涂片：血涂片上可见红细胞胞体小、染色深、中心淡染区消失的小球形红细胞。

　　(4)红细胞渗透脆性试验：本病患者红细胞渗透脆性增高，多于0.5%~0.75%开始溶血。红细胞渗透脆性增高的程度与球形红细胞数量成正比，与血红蛋白浓度无关。部分患者因缺乏典型球形红细胞，脆性试验正常或轻度增加，但孵育渗透脆性试验几乎均增高。

　　(5)自身溶血试验：(48小时)溶血>5%，溶血可被葡萄糖或ATP纠正。

　　(6)红细胞膜蛋白定性分析：采用SDSPSGE分析膜蛋白，80%以上的患者可发现异常，结合免疫印迹法，检出率更高。

　　(7)红细胞膜蛋白定量测定：目前多采用放射免疫法或ELISA直接测定每个红细胞的膜蛋白含量。

　　治疗要点

　　1.一般治疗注意防治感染，避免劳累和情绪紧张，适当补充叶酸(5mg/d)。

　　2.防治高胆红素血症对于新生儿期发病者主要对高胆红素血症进行治疗，包括蓝光照射，必要时应用白蛋白1g/kg，纠正酸中毒等方法。

　　3.输注红细胞重度贫血或发生溶血危象时应输注红细胞，发生再障危象时可输注血小板。

　　四、免疫性溶血性贫血

　　免疫性溶血性贫血，是指由于免疫功能紊乱产生某种抗体，能与正常红细胞表面的抗原结合或激活补体，引起红细胞过早破坏而导致的一组获得性溶血性贫血。

　　主诉

　　患儿经体检有肝脾大、腹水、黄疸、贫血等症状。

　　诊断

　　1.临床表现(1)急性型：4岁以下发病较多，部分病例呈暴发型，病情进展迅速。表现为寒战、发热、进行性苍白、烦躁不安、呕吐、腹痛、头痛，偶见血红蛋白尿、黄疸、肝脾大，重者可有肾功能不全，表现为少尿或无尿，氮质血症。

　　(2)慢性型：见于各年龄，多为年长儿。呈进行性或间歇发作性溶血性贫血。贫血一般较轻，反复感染可加重病情，甚至出现溶血危象。少数病例可有紫癜。

　　2.辅助检查(1)血常规：网织红细胞增高，急性型可高至60%~80%。如原发病抑制红细胞系统增生，网织红细胞可不高。外周血涂片可见红细胞大小不等，可见有核红细胞及多染性红细胞，也可见球形红细胞和红细胞碎片。白细胞计数可增多。

　　(2)骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显，粒系、巨核细胞系正常。

　　(3)血红蛋白：可低至20g/L。

　　(4)血间接胆红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高，尿含铁血黄素试验阴性。

　　(5)直接抗人球蛋白试验阳性(温抗体型自身免疫溶血性贫血)。

　　(6)冷凝集素试验阳性(冷凝集素综合征)。

　　(7)冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵发性冷性血红蛋白尿症)。

　　治疗要点1.温抗体型自身免疫溶血性贫血病因明确者应积极治疗原发病。

　　(1)糖皮质激素：对温抗体型贫血，糖皮质激素为首选药物。急性严重溶血应用甲泼尼龙40mg/(m2·d)，静脉滴注，1~2日后改用泼尼松1~2mg/(kg·d)，口服，7~10日后，病情改善，血红蛋白稳定在100g/L以上，网织红细胞下降时，即可将泼尼松用量减半，此后再缓慢减量。定期复查血红蛋白及网织红细胞计数，若持续稳定，则于病程2个月后停药。若减量或停药后又出现溶血，可加量至控制溶血的剂量。

　　(2)脾切除：应用大剂量糖皮质激素治疗后2周溶血和贫血无改善；或每日需较大剂量泼尼松(>15mg)以维持血液学的改善；或不能耐受泼尼松免疫抑制剂治疗或有禁忌证者，应考虑脾切除治疗。脾切除前最好做51Cr红细胞寿命和扣留试验判断切脾疗效。

　　(3)免疫抑制剂：对糖皮质激素及脾切除治疗不能缓解，或有脾切除禁忌证，或每日需较大剂量泼尼松维持血液学改善者，应用硫唑嘌呤2~2.5mg/(kg·d)，环磷酰胺1.5~2mg/(kg·d)。血液学缓解后，先减少糖皮质激素剂量后，减少免疫抑制剂至维持剂量，维持治疗3~6个月，用药期间注意观察骨髓抑制等不良反应。

　　(4)其他：栙大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.4g/kg，连用5日，对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂；栚血浆置换：适用于抗体滴度高糖皮质激素治疗效果差的患者；栛输血：溶血危象或贫血严重的患者可适量输全血或洗涤红细胞。

　　2.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血(1)寻找潜在疾病，治疗原发病，避免寒冷刺激，注意保暖。

　　(2)免疫抑制剂：对保暖及支持治疗无效患者可应用苯丁酸氮芥2~4mg/d，疗程3~6个月；或环磷酰胺1.5~2mg/(kg·d)，如疗效满意，疗程不短于3个月，如应用4周疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物(如环孢素)。

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