辛温解表方剂所对症状 王绵之讲方剂辛温解表方

王绵之，北京中医药大学主任医师、教授，1942年1月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。主持首部方剂学教学大纲和教材的编写，创建方剂学科。本文节选自《王绵之方剂学讲义》

　　辛温解表剂用治表寒证，以辛温解表药为主，表寒有恶寒、发热、无汗，或汗出不畅，或兼咳嗽、咽痛。一般地恶寒与发热方应是相应的，但发热以后恶寒不是特别明显。

——《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节，三两（6g） 桂枝去皮，二两（4g） 杏仁去皮尖，七十个（9g） 甘草炙，一两（3g） 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，泗服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【本方功用】发汗解表，宣肺平喘。

【适用范围】外感风寒。恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。

　　你看麻黄汤到后来的病，以及麻黄汤在《伤寒论》里面的病可以看出来麻黄汤实际上治什么的，单纯解表吗？它有没有宣肺的问题，它是皮毛与肺俱病，你顾了这，从理论上讲先顾了皮毛，而宣肺又是开皮毛，所以这个问题还不能混为一谈，我们讲的是“开鬼门，洁净府”，没有讲“开肺气，洁净府”，正因为它外有恶寒发热无汗，所以用麻、桂并用来发汗，可是历史最高水平内有咳喘，所以麻黄跟杏仁并用，那么到了有一些病，不需要发汗的时候，就是不需要麻黄、桂枝合而发汗的时候，就可以看出来了，到了麻杏苡甘汤治风湿，不需要大汗，它就把桂枝去了，用了苡仁，你到了三拗汤侧重于治肺中风寒，它把桂枝拿了，加上生姜，所以它这几个东西反过来一比较，就进一步理解了麻黄汤的作用，换句话说，如果把麻黄汤拆开来弄清楚以后，对于这一类方子触类旁通。

　　所以我们跟同学们讲，讲什么呢，现在尽管是用麻黄汤的机会不多，那么时代变了，这个时代变了，包括气候的变，包括生活条件、工作条件的变，那么现在受这样的风寒之邪而见麻黄汤证，这样的病并不多，但我们还学麻黄汤为什么，就因为麻黄汤它含有这一些理论在里面，特别是到后来用在治疗肺的风寒喘咳方面。

　　它这理论是一贯下来的，正如刚才讲的三拗汤的问题，那这问题下来一看，一联系后世的方子看多了。华盖散也好，定喘汤也好，是吧，这好多方子都 可以看到，凡是风寒伤于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都离不开三拗汤。所以举这个，谈这个意思就是说到几个方剂的几个基本概念给它清一下，一个是治则跟治法的问题，跟方剂、跟制剂发生关系的指导治疗主方案是治法。但是更高的原则始终使用于各个治法组方的是治则。

——《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节，六两（12g） 桂枝去皮，二两（4g） 甘草炙，二两（5g） 杏仁去皮尖，四十粒（6g） 石膏如鸡子大，碎（12g） 生姜三两（9g） 大枣十二枚，擘（3枚） 上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

【本方功用】发汗解表，清热除烦。

【适用范围】外感风寒。发热恶寒，寒热俱重，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁。

　　本方与麻黄汤不同之处是，恶寒重，发热重，更不见汗出而烦躁，这就说明外面的风寒越甚，毛窍越闭塞，里的卫气不外达，郁于里而发热愈高，发热重而烦躁，就伤耗津液，发热、烦躁，津伤在这里并不是主要的，相反地当注意汗不出并不是津伤，而是因为外寒重，毛窍闭塞，在此情况下需用大量的辛温发汗，在当时（汉）可选择的药物有限，故用麻桂，但麻桂的分量，麻加倍，桂枝不变。

　　风寒所伤，主要伤人阳气，这里加麻黄，桂枝不变，桂温通经脉，也能解肌发表，麻配桂能发汗走于一营一卫，营还是气，血中之气，营不是血，通过行营气而温通血脉。皮毛的闭塞，肺气的不能宣发，还重用麻黄，这里已有热，可看出桂枝的辛甘温与麻黄的苦辛温，还是不同的，作用特点有区别，它是入血脉，通营卫，这就比卫气深了一层，所以加重解卫的药，鼓舞阳气，振奋卫气，开皮毛，不象桂枝直接影响血分，因为内已有热而烦躁，表之里已有痰，从这两药相伍，也考虑里有热，就考虑用石膏治里烦，石膏入肺胃，更主要是胃药，辛甘大寒，与麻相配入肺经，因是表证，恶寒发热，汗不出，石膏在这里处于从属地位，处于臣佐药的地位，用石膏无具体的量，这也有待于考证，为什么此处只写石膏如鸡子大一块，然后捣碎包煎，我认为石膏量可大可小，大不超过鸡子大，正有一个“如”字，说明了在方子里不是主药，还说明了它可灵活地运用，根据热的情况，烦躁的轻重来用，所以此方是从麻黄汤衍变而来。

　　这样的病是在麻证的基础上进一步加重，已经由风寒郁而化热，外寒尚未解，不得已而用此方。甘草量加大，加枣，热甚烦躁说明津伤，甘与膏相配甘寒生津，更好清热除烦；姜枣可简单理解为鼓舞脾胃之气，更好地发汗，为汗提供物质基础。

——《伤寒论》

【组成用法】桂枝去皮，三两（9g） 甘草炙，二两（6g） 生姜切，三两（9g） 大枣十二枚、擘（3g） 上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，复取小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘腻、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【本方功用】解肌发表，调和营卫。

【适用范围】外感风寒。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不喝，脉浮缓或浮弱者。

　　“恶风发热、汗出”，说其为表寒证，往往让初学者难以理解。卫气郁而发热，常不易理解。这些是表寒表虚的症状，简单地称为表虚证，对桂枝汤证不从卫气来理解是不行的，卫气是什么？卫气属阳，是温养人体的，所以卫外而为固，全是卫气的温肌肤，全靠卫气温养，同时带来水谷津液。出于病态，它的汗出不是正常的，由于虚，毛窍开合不正常，是因为卫气受伤，卫气受邪，卫气的功能不能正常发挥，卫气与风邪相争，时而卫气胜，时而卫气败，胜则开，败则合，开则汗出，合则无汗，所以风寒表虚证的汗是一阵一阵的，同时见风就怕，说明该人素体卫气不足，根据外界的气候和受邪的轻重，恶风或者恶寒。在这种情况下，就不能用麻黄汤来发汗，虽然汗出，但不能解其表，但汗出津液就伤了，汗不仅伤津而伤气，因为人体的汗出是靠气和津液，吴鞠通讲“汗以阴津为材料，阳气为运用”，哪一方面都不可缺，哪一方面功能不正常，汗也就不正常。反之，汗出人受损必然损伤人体的阴津和阳气，所以不可用麻黄汤发越人的阳气。

　　在此情况下，用桂枝温通血脉，和营散风，就是所谓的解肌发汗，既然是解肌发汗，就要考虑它已经汗出，因为卫气虚，不能保护营气，营气随卫气外泄，便是自汗，要考虑发汗解肌，又要考虑汗出表更虚，所以加芍药，既可补其不足，又能防止汗出更伤津液，芍药酸收（酸苦微寒），习惯上讲桂枝一散，芍药一收，这是简单的理解。芍药可以益阴、养血，不仅益肝阴，而且益脾阴，它酸性故可收敛，但它还可以行，酸收之中还有行的作用，甚至有人讲其有走气的作用，散结的作用，现在讲，一味药可存在着多种作用，有一些是双向的，相互矛盾的，作用于一起两都能发挥作用，就是双向调节，实验证实，无论赤芍，还是白芍，都可延缓血栓的形成，现在只从酸收这点理解白芍的作用是不够的，这里配芍药，今天证明它是科学的，它用的恰到好处，不影响解表。

　　针对营气与卫气，阳气与阴津失调，不能用麻黄时怎么办？它一方面加甘草，用至二两，侧重补气，与桂枝相配，辛甘发散，有利解表，与芍药相配，酸甘化阴，补营补阴，通过生姜与大枣，姜协桂草发汗解表，另一方面它鼓舞胃气，使胃气上行，大枣益脾气，滋脾阴，姜枣合用升腾脾胃升发之气，蒸液以为汗，生姜大枣在《伤寒》中多处就依此道理而用。后世有的用姜枣为引，量少如姜三片，枣三枚，与这里有规定分量还有点不同，说明了它在方剂中的位置比较重要，与后世姜枣为引重要，姜枣本身是主药，作为使药是甘草，身兼两职，芍药与桂枝酸与苦，辛与甘是相对的，使两者调和是甘草的作用之一。

　　归纳起来是桂芍发汗肌，调和营卫，之所以这么用，是因为桂枝汤证的特殊情况，发热汗出，卫气虚而又有风寒，汗出伤营血阴津，加生姜、甘草助桂芍解表，加大甘草更好地滋阴养血，生姜跟大枣又能鼓舞脾胃之气，升腾脾胃升发之气，使津液上行。还要注意一点，服后啜热稀粥，一者加强热力，二者增加水谷之气，以生津液，说明姜枣虽能升发脾胃之气，但以水谷之气，作为鼓舞之用，只有有了才能升腾。轻感冒或并不是感冒，桂枝汤“解表和营卫，化气和阴阳”，在《金匮》里有此用法，治疗内科杂病，不时自汗发热，营卫阴阳失调，有那种情况下，不强调什么时吃，什么时间再吃，也没提及嗓粥，在《伤寒》根据发汗的要求不同，有的连续吃，有的规定就服一次，有的服完要温覆衣被，覆汗跟方剂的功效、发挥的作用、达到的目的相关。 从许多情况看，该方与玉屏风散相差不大，均有表虚自汗出，但玉屏风表虚感冒轻型可用，风寒稍重者则不宜，还是要用桂枝汤，恶风恶寒，汗出发热的情况有所不同，玉屏风以治表虚自汗为主，表虚兼有外感风邪时，轻者可用，重者则当用桂枝汤，或用玉屏风加解表药。

使用桂枝汤要注意：

（1）素来有咳血者（现在指支扩、TB），桂有温通血脉的功能，能动血，是辛温而燥的药，咽痛不能吃，这有可能素体阴虚，或风寒将要化热，咽红肿者更不可服。

（2）舌尖红者不可服，舌尖红为心有热，同时必加减药物（观舌尖时要注意患者利舌是否自然，如果伸舌用力则红）。

　　桂枝汤既有理论性，又有实用性。 桂枝加葛根汤，因为桂枝汤证兼见项背强几几，就是项背拘急、不舒展，实际上是阳明经证，在桂枝汤的基础上加葛根，葛根是阳明经解表清热，升发胃气（所以有人云其为甘寒生津液），津液不升，胃中不虚可用之，如果津液升，但素来津液不足，用其升津液时必须加上甘寒之品。

　　《伤寒》中桂枝汤的变方有18个，有人将小建中算进去就是19个，严格地讲没有这么多，桂枝甘草汤不能说明桂枝汤的变化，桂枝去桂加术汤，君药桂枝都没有了，它也就不能说是桂枝汤加减了，而是另一首方剂。就象过去对小柴胡汤系列方的研究，研究到最后柴胡都没有了，都没说清楚这是从治法演变过来的，桂枝甘草汤是温心阳的，与桂枝汤证的法是完全不同的，把桂枝汤折算来讲，并在此基础上理解，同时说明方剂的组成配伍，有的方剂就不详细，说明其君臣佐使。桂枝加厚朴杏子汤治疗喘家，在那时条件是这么做的，现在可以参考，学派不同的原因。

本文节选自《王绵之方剂学讲义》