三个承气汤辨证方法（通腑泄热大承气汤）

源自张仲景的《伤寒论》的大承气汤，被列入中医十大名方，为治阳明腑实证的主方。遵仲景之法，在“泄泻”和“痢疾”发病的初始阶段，对临床上证属邪实内结而正气未虚之“下利”急症，一旦切中病机，抓住时机，应用大承气汤而“急下之”，往往取得良好的临床效果，且屡试屡验。

方药组成：大黄(酒洗)12克，厚朴24克，枳实12克，芒硝9克。水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄、芒硝，溶服。

方解：本方为泻下之峻刺，有通便泻热之功。方中以大黄苦寒泄热通便、荡涤肠胃为主药;辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥;积滞不去，由于气滞不行，故佐以枳实、厚朴消痞除满，行气散结，四药合用，有峻下热结的功效。对于肠胃燥实、郁滞不通者能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名承气。

辨证着眼结热

对于大承气汤的适应症，前人归纳为“痞满燥实”四大症，对四大症的理解，若单纯的认为四症具足方能应用大承气，则会大大的限制其应用范围;即便“但见一症”，临证中亦不免偏颇有所遗漏。细审《伤寒论》原文，208条言之“身重、短气、腹满而喘”，212条言其“日晡发潮热、独语如见鬼状”，238条言其“心中懊恼而烦”，241条言其“烦不解，腹满痛”，242条言其“喘冒不得卧”，254条“腹满急痛”，320条言其“口燥、咽干”，321条言其“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥”，由此可见其所适应症，远非四大症，另尚有发热、心烦、口干、短气、喘等症。那如何才能在纷杂的症状中，明确辨识，直中其机呢，关键在于把握大承气汤的核心病机，其病机为阳明内结，郁而化热，临证中，常因结之轻重、热之微甚，而表现多变。轻结则痞，重结则满，结甚则腹满急痛，郁热则成燥屎，热甚则潮热、谵语，伤阴则口燥、咽干，如此从核心病机入手，就可以很好的理解大承气汤，并能灵活运用于临床，且能从整体上把握病机演化，及时截断病情，此即所谓的“急下存阴”。

本方具有峻下热结的功能,主治：

①阳明腑实证。表现为大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥烈，脉沉实。

②热结旁流证。表现为下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

③里热实证之热厥、痉病或发狂等。

临床经验附识

1.腹满，按之疼痛，腹充实，脉有力，或便秘，或不能食，或发热不恶寒，或心中懊憹而烦，或喘，或头痛，或眩晕，或呃逆，或痉，或痢疾，或狂，或谵语，或烦躁，或下肢痛等，其舌苔或黄或黑或正常者。

2.有的患者腹壁虽薄软，但按之里则坚痛，便秘者。

3.阳明病，发潮热，脉迟，汗出，不恶寒，手足濈然而汗出者。

4.不大便，发潮热而谵语者。

5.发潮热，手足汗出，便秘而谵语者。

6.阙上痛，脉有力者。

7.腹满而喘，大小便不通，一身面目水肿者。

8.目中不了了，睛不和，大便硬者。

9.自利清水，心下痛，口干燥者。

10.胸满口噤，卧不着席，脚挛急，咬牙者。

11.腹大满，二便不通，或谵语，口干咽燥者。

12.痢疾，谵语，或腹满痛而不能食者。

13.狂，昼夜不眠，胸腹满，大便不通者。

14.暴发火眼(急性角膜炎等)，属里热实证者。

15.目中不了了，睛不和(视物模糊，视力不佳)，虽无大承气汤证的腹证，但只要属于里热实证者皆可用本方(如脉见沉实等)。

16.腹中有燥屎，按之累累如卵石，口干舌燥者。

17.各种疾病，有以脐为中心的充实性膨满而按之抵抗者。

18.精神分裂症、躁狂症，腹满按之疼痛、充实抵抗者。

19.经闭，腹满有力，便秘者。

20.食物中毒引起的荨麻疹，腹满者。

21.湿疹，腹满按之坚痛者。

22.腹部充实隆起，按之抵抗或压痛者。

23.热毒发斑出血(加黄连、黄柏、黄芩、栀子)。

24.皮质醇增高症(据大便情况增减芒硝和大黄用量)。

25.发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者。

26.咳嗽声如洪钟，腹满按痛者。

27.头晕昏乱，腹满按痛者。

28.治热结旁流者，即温邪在里，粪便结恋不下，只能于粪便旁流出臭水，全无粪，攻下结粪则利止。

29.本方证，而舌干燥者(合白虎加人参汤)。

30.燥屎便干者。

31.舌苔黑，舌质干燥者。

32.心胸懊憹，腹满，便秘者。

33.身体瘦弱，腹壁菲薄，但按其腹内部坚硬疼痛抵抗者。

34.邪热不除，大腑闭结，腹中大满实，汗出而喘，时神昏不识人者。

35.遗尿，属阳明病里热实证者。

36.眼结膜发暗无光，黑白矇眬，属里热实证者。

37.舌干燥，或短缩，或弯卷不能伸出，或坚硬，属里热实证者。

38.舌干燥，或短缩，或弯卷，或坚硬，手足逆冷，脉微细者(加人参、制附子)。

39.舌生芒刺、干燥，属里热实证者。

40.舌皲裂、干燥，属里热实证者。

41.唇干燥，属里热实证者。

42.舌苔焦黑，触之觉坚硬者。

43.壮热，目眩，舌色焦黑，手足骚动，不言不语，听觉障碍，按腹而面呈痛苦表情者。

44.唇干燥，舌苔厚黑干燥，牙龈暗黑干燥，按腹而面呈痛苦表情者。

45.大便失禁，意识障碍，甚则呈昏迷状，属里热实证者。

46.烦渴引饮，腹满按之痛者(合白虎加人参汤)。

禁忌

使用本方时，应以痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎，干结不下)、实(腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据。正如张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。吴瑭亦说：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”。

附注:大承气汤的类方中，尚有小承气汤和调胃承气汤

三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，为轻下剂，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，为缓下剂，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。

为道中医小编提醒：以上内容仅供参考与学习，不能当做私自用药的参照，请在专业医生指导下用药。 感谢阅读！ 本文部分图片来自网络，如有侵权请联系我们。

,