心绞痛应与哪些疾病进行鉴别（类型诊断和治疗方法有哪些）

知识点回顾 前文讲述了什么是冠心病？在临床上根据不同的发病特点和治疗原则，冠心病常被分为2大类，即：慢性心肌缺血综合征（包括：稳定型心绞痛；缺血性心肌病；隐匿性冠心病）和急性冠状动脉综合征（包括：不稳定型心绞痛；非ST段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；猝死）。今天，我们来共同探讨心绞痛的诊断与治疗的相关知识。

什么是心绞痛？

心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足、心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的、以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3-5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。

心绞痛的患病率随着年龄的增长而升高，多见于男性。在45-65岁的人群中，心绞痛的年发病率为1%，而75-84岁人群的年发病率则达到了4%。劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

心绞痛的临床类型

根据心绞痛的的发作状况和机制不同分为3类：稳定型、不稳定型和变异型。

1、稳定型心绞痛

疼痛通常由体力运动或情绪激动诱发，一般可预测，持续数分钟，休息或使用扩张冠状动脉的药物（如硝酸甘油），疼痛很快消失，一般不超过10分钟。发作的程度、频率、持续时间、性质及诱发因素等在数月内无明显变化。

2、不稳定型心绞痛

疼痛的出现难以预测，在休息时也会发生。较稳定型心绞痛疼痛程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能缓解症状，可发展为急性心肌梗死，需要紧急就医。

3、变异型心绞痛

此种类型少见，一般是由冠状动脉痉挛引起的，通常在休息时发生，尤其是夜间，伴心电图ST段暂时性抬高，常伴有出汗，使用心绞痛药物可缓解。

心绞痛的病因和发病机制

心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可诱发心绞痛。有时，其他类型的心脏病或失控的高血压也能引起心绞痛。

心肌供血不足主要是冠状动脉粥样硬化引起的（什么是动脉粥样硬化？点击详见前文）。粥样硬化的冠状动引起心脏供血不足有以下两种方式引起心绞痛：①冠状动脉管腔缩窄：粥样硬化的斑块比较坚硬而稳定，导致冠状动脉本身的缩窄和硬化，进而导致供应心肌的血流减少，这种情况多诱发稳定型心绞痛。②冠状动脉管腔栓塞：粥样硬化的斑块比较柔软碎裂后形成血液凝块部分或者全部脱落而阻塞冠状动脉，从而导致供应心肌的血流减少，这种情况多诱发不稳定型心绞痛，甚至发生心肌梗死。

心肌缺血时疼痛的发生机制，可能是心肌无氧代谢中某些产物（如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质）刺激心脏内传入神经末梢所致，且常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。

心绞痛的诱发因素

1、稳定型心绞痛 通常由体力劳动引发。在爬楼梯，运动或走路时，心脏需要更多血液，而血管动脉粥样硬化变窄时，心肌无法获得足够的血液，因此发生心绞痛。除了身体活动外，其他因素如情绪波动、寒冷和暴饮暴食等也会使心率增快，心肌耗氧增多，引发心绞痛。

2、不稳定型心绞痛 大多数没有明显诱因，即使在休息时也可发生。少部分有诱因，如感染、甲亢等导致心肌耗氧量增加，低血压导致冠状动脉血流量减少，贫血和低氧血症导致血液携氧能力下降。

3、变异型心绞痛 主要是由冠状动脉痉挛引起的，表现为冠状动脉暂时性变窄，从而减少心脏血流量，导致胸痛。吸烟、喝酒和吸毒均为重要诱发因素。

心绞痛的临床表现

心绞痛以发作性疼痛为主要临床表现，多表现为胸部压榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射至心前区、上肢、下颌咽喉部，也有些患者仅表现为胸闷。

1、典型症状

加拿大心血管病学会（CCS）把心绞痛严重度分为四级。

Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神刺激或醒后数小时内发生心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内或登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

根据不同类型心绞痛可表现出不同的临床表现：

1、稳定型心绞痛 患者常在体力活动或情绪激动时，出现压迫、发闷或紧缩性胸痛，主要在胸骨后，可波及整个心前区，可伴烧灼感，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物后能在几分钟内缓解。

2、不稳定型心绞痛 患者胸部不适的部位及性质与稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，可达半小时至一小时，胸痛可在安静或睡眠中发生，休息或舌下含服硝酸甘油后症状缓解不明显。

3、变异型心绞痛 主要表现为安静状态下的心前区疼痛，无活动或情绪激动等诱因，可伴心律失常及晕厥。

4、伴随症状 发作时可伴有胸闷、出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等症状。

心绞痛的辅助检查

1、血液生化指标检查

包括肌钙蛋白、心肌酶等，如果发生了心肌坏死这些指标都会发生相应变化。

2、心电图检查

心电图是诊断心肌缺血的最常用的无创性检查，静息时心电图在正常范围内的患者，不能排除心肌缺血，可考虑进行动态心电图记录和（或）运动负荷试验。

3、心电图负荷试验

亦称心电图运动负荷试验，是通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化以及有无心绞痛发作。运动方式主要有迎着转动的平板就地踏步和踏车。

4、心电图连续动态监测

连续记录24小时或更长时间心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料。

5、超声心动图

可以根据超声心动图来发现与心绞痛相关的问题，包括心肌区域是否因长时间缺血而受损。

6、胸部X光片

该检查拍摄心脏和肺部的图像。这是为了寻找可能解释心绞痛症状的其他原因，并检查是否有扩大的心脏和肺淤血等。检查时应除去有金属性物质的衣物、饰品，拍摄时要处于深吸气的静止状态。

7、核素心肌显像及负荷试验

核压力测试有助于测量静息和压力期间心肌的血流量。它类似于常规压力测试，但在核应力测试期间，放射性物质被注入血液中。心脏供血不足的部位会在图像上显示为灌注缺损，可明确静息和运动时有无心肌缺血。测试前避免饮水进食，检查前24小时避免进食任何含有咖啡因的东西。

8、冠状动脉增强CT

这是一种无创性检查，主要判断患者是否存在冠状动脉狭窄。主要适用于症状不典型的可疑冠心病的患者。检查前正常休息和饮食，检查过程中因造影剂注入体内可能会有全身发热的感觉，不要紧张和惊慌，以免干扰检查结果。心功能正常的患者，检查后应大量饮水，有助于将造影剂排出体外。

9、冠状动脉造影

该检查为有创性检查，可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位，目前是诊断冠状动脉病变并指导治疗方案选择的黄金标准。做该项检查后，心功能正常者应大量饮水，帮助将造影剂排出体外。

10、血管内超声显像

是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种新的诊断技术，运用该方法可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中有很高的指导价值。

心绞痛的诊断与鉴别诊断

（一）临床诊断

据典型的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作负荷试验。

发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。

诊断有困难者可做放射性核素检查或考虑做选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。

（二）鉴别诊断

1、心脏神经官能症

这是一组精神障碍的总称，多见于更年期的妇女。主要表现为一过性心前区附近刺痛，持续几秒钟或几个小时不等。与心绞痛不同，疼痛发生与活动无明显关系，服用硝酸甘油缓解不明显。

2、心肌梗死

心肌的缺血性坏死，与心绞痛相比，心肌梗死发生时，疼痛更剧烈，持续时间更长，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物后症状缓解不明显。心梗时伴有血清心肌坏死标志物升高，而心绞痛患者该指标不会明显升高。

3、肥厚型梗阻性心肌病

一种以心肌肥厚为特征的心肌病。肥厚型梗阻性心肌病患者可有心前区疼痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关。与心绞痛患者服用硝酸甘油后病情缓解不同，肥厚型梗阻性心肌病患者服用硝酸甘油后病情加重，心脏彩超可鉴别。

4、主动脉瓣狭窄

是由多种因素引起的主动脉瓣狭窄，其典型的症状是活动时呼吸困难、心绞痛和晕厥三联征。与主动脉瓣狭窄相比，单纯心绞痛患者超声心动图无主动脉瓣病变。

5、X综合征

X综合征又称微血管性心绞痛，是一种心脏微血管病变，是冠状动脉系统毛细血管功能不良引起的，具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影显示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。X综合征多见于女性，预后相对较好。

6、心脏高动力综合征

是由交感神经过度兴奋而导致心排血量增加的一组临床综合征。患者常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，心电图可与心绞痛混淆，但该类患者冠脉CT和冠脉造影无明显狭窄。

心绞痛的治疗

一、一般治疗

1、稳定型心绞痛

稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉血的供给和降低心肌耗氧以改善患者症状，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡。大多数稳定型心绞痛患者应尽快调整生活方式，尽量避免各种诱发因素。如清淡饮食、戒烟限酒、调整工作量、减轻精神负担、保持适当的体力活动等。同时服用改善心肌缺血、缓解症状的药物。

2、不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛需即刻缓解缺血，预防死亡或心肌梗死等严重不良反应。应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静。可以应用小剂量的镇定剂和抗焦虑药物以缓解心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，监测血氧饱和度。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

如果药物无效，可以选择手术治疗，包括内科冠状动脉介入手术和外科冠状动脉旁路移植术，具体选择哪种手术方式，由专业医生视患者具体情况而定。

3、变异型心绞痛

主要由冠状动脉痉挛引起的，因此治疗以改善生活方式和缓解痉挛为主。在戒烟、戒酒的基础上，使用缓解冠状动脉痉挛的药物。钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物是治疗冠状动脉痉挛的主要手段。

二、急性期治疗

当患者突然感觉胸骨后或心前区闷痛、压榨样痛时，怀疑心绞痛发作，应立刻休息，舌下含服硝酸甘油或舌下喷硝酸甘油气雾剂，如果10分钟后不缓解，应立即拨打急救电话。

三、药物治疗

药物治疗的主要作用包括改善心肌缺血、缓解症状及提高生活质量，预防急性心肌梗死和死亡。

1、改善心肌缺血、缓解症状药物

（1）硝酸酯类药物

硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉和外周静脉，减少心肌耗氧量，增加冠脉血液供应，从而缓解心肌缺血。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯等。使用时应确保药物在有效期内，尽量坐着含服，以防出现体位性低血压，同时注意头晕、头痛、心悸、低血压等不良反应。

（2）β受体阻滞剂

通过减慢心率和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧，缓解和减少稳定型或不稳定型心绞痛的发作，但可能加重或诱发变异型心绞痛的发作。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。此类药物与硝酸酯类药物合用比单独使用效果好。应注意监测血压和心率，防止出现低血压和心动过缓等情况。

（3）钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂能够有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。足量β受体阻滞剂与硝酸酯类药物治疗后，仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。对于血管痉挛性心绞痛的患者，可作为首选药物。常用药物包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。长期用药时，建议使用缓、控释制剂或长效制剂。

（4）其他治疗药物

对β受体阻滞剂或者钙通道阻滞剂有禁忌、不耐受，或者不能控制症状的情况下，可以考虑曲美他嗪、尼可地尔、盐酸伊伐布雷定和雷诺嗪等药物。

曲美他嗪：通过改善心肌代谢，提高心肌缺氧状态下的能量利用，治疗心肌缺血。主要用于稳定型心绞痛患者，一般不单独使用。

尼可地尔：该药可以有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠脉痉挛，改善心绞痛症状。一般用于稳定型心绞痛患者。须注意，尼可地尔与磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）不可同期服用。

2、预防心肌梗死，改善预后的药物

（1）抗血小板药物

通过抑制血小板聚集，防止血栓形成。常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，后三者作用机制相似。

对于所有缺血性心绞痛患者，只要无禁忌证，均应每天规律服用低剂量阿司匹林。使用此类药物时，需注意胃肠道症状和出血等不良反应，替格瑞洛还应注意呼吸困难和心动过缓的不良反应。

（2）降低低密度脂蛋白胆固醇的药物

他汀类药物为首选降脂药物，除可以降低血脂之外，还可以进一步改善内皮细胞功能，抑制炎症、稳定斑块，显著延缓动脉粥样硬化病变进展。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。

对于稳定型和不稳定型心绞痛患者，即使无血脂升高也建议采用他汀治疗。在使用他汀类药物时，应密切监测转氨酶和肌酸激酶，防止发生肝损伤和肌肉损伤。

（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ACEI和ARB可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的发生风险显著降低。

稳定型心绞痛患者合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者建议使用ACEI。临床上常用的ACEI类药物包括卡托普利、依那普利、培哚普利等。不能耐受ACEI类药物者可使用ARB类药物。

（4）β受体阻滞剂

对于心肌梗死后的稳定型心绞痛患者，β受体阻滞剂可能减少再次发病的概率，改善预后。

四、手术治疗

对于冠状动脉严重病变，药物控制效果不佳的患者，应根据冠状动脉造影结果选择手术治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。中、高危患者能从早期手术治疗中获益。

1、经皮冠状动脉介入术

经皮冠状动脉介入术是一种利用心导管技术，疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，进而改善心肌缺血缺氧情况的内科介入手术。

该手术是治疗冠心病的重要手段，能使患者的生活质量明显提高。该手术对存在大面积心肌缺血的高危患者，可明显降低其心肌梗死的发生率和死亡率。

手术为微创手术，手术创伤小，安全性较高，患者术后恢复快。术后应注意戒烟限酒，遵医嘱用药。

2、冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术是一种用自身血管绕过狭窄的冠脉病变，为狭窄的冠状动脉提供血液，进而改善心肌供血供氧，缓解心绞痛的手术。

适用于冠状动脉多支血管病变（尤其是合并糖尿病的患者）、复杂冠状动脉左主干病变以及不适合介入治疗的患者等。

该手术属于开胸手术，手术创伤大、风险高，术中及术后的并发症较多，患者术前应注意补充营养，锻炼肺功能，术后康复期注意咳痰，防止发生肺部感染，伤口注意清洁，避免感染。

心绞痛的并发症

1、心律失常 变异型心绞痛因冠状动脉痉挛，血管突然闭塞，导致心肌缺血及血液再灌注，易发生严重心律失常。

2、心肌梗死 由于冠状动脉急性狭窄闭塞，血流中断，心肌会出现严重的缺血性坏死。

3、心力衰竭 又称心功能不全，心肌供血不足造成心脏功能障碍，无法满足全身器官及组织代谢的需求。

心绞痛的预后情况

1、稳定型心绞痛

决定预后的主要因素为冠状病变累及心肌供血的范围和心功能。大多数患者能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。其他如有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。

2、不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。出院后要坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生率。

3、变异型心绞痛 如无明显冠状动脉固定性狭窄，一般预后良好，多支血管或左主干痉挛患者预后不良。

发病时如何就医

对于疑似心绞痛发作的患者，如果症状持续几分钟不缓解，在休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛也不消失，应立即拨打急救电话寻求帮助。除非救护车无法到达，否则不要自行驾车前往医院。等待救护车到来期间采取卧位或半卧位休息。

就诊的科室：急诊科、胸痛门诊（中心）、心内科、心外科。

接诊的医生应根据患者病史、体格检查、心电图、超声心动图、CT等相关检查，对患者病情初步判断，并制定相关的治疗方案。

1、发作典型者：根据发作特点和体征，结合年龄和高危因素，在排除其他原因所致的心绞痛后，一般即可确诊。心电图无改变的患者可考虑做运动负荷试验。

2、发作不典型者：要观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变进行诊断。如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱发心绞痛时亦可确诊。

日常生活管理和预防

患有心绞痛的患者，建议低盐低脂健康饮食，多食用新鲜蔬菜水果，戒烟限酒，保持健康体重，适当运动。在此基础上，控制血压、血糖、血脂水平，同时，身边需常备硝酸甘油、速效救心丸等药物，发生心绞痛时舌下含服。

1、戒烟限酒

吸烟会大大增加患心脏病的风险，如患者吸烟请戒烟，并远离二手烟。同时，尽量避免饮酒。

2、健康饮食

患者应饮食清淡、低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持健康体重，切忌暴饮暴食。

3、生活规律

因为心绞痛通常是劳累引起的，所以要生活规律，注意休息。根据病情制订安全的运动计划，并规律运动。

4、控制高危因素

高危人群，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及具有家族史的患者，积极控制原发病，定期进行筛查。

5、特别注意事项

随身携带硝酸甘油，心绞痛发作时，立即停下休息，及时舌下含服，能迅速起效，减轻症状，如不能缓解立即就医。中成药速效救心丸也有类似作用，亦可随身携带，以备需要时舌下含服。

预防心绞痛最有效的办法就是预防冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）。必须提高对冠心病的认识和筛查意识，积极控制、治疗诱发动脉粥样硬化的危险因素与疾病，加强自我保健，养成良好的生活习惯，戒烟限酒、合理均衡饮食、适当运动、保持心理健康等。

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