输尿管软镜碎石术技术要点解析图，输尿管软镜碎石术技术要点解析

导读

2021年11月，Eur Urol Focus发表了由欧洲泌尿外科学会尿石症分会（EULIS）、国际尿石症联盟（IAU）和广州医科大学附属第一医院泌尿外科联合牵头制定的肾结石输尿管软镜碎石（RIRS）的专家共识。本共识是首部有关RIRS的国际专家共识，广泛征求了国内外肾结石专业领域内知名专家的问卷调查和建议而制定，对RIRS的技术推广及改善手术临床效果具有重要的指导意义。现将赵志健、曾国华教授关于该共识的解读内容整理如下：

背景

全球肾结石发病率逐步增加。RIRS对于＜２cm结石是一种首选治疗方式之一，具有精准、有效、安全、快速康复等优点，随着技术发展及设备的改良及多样化，RIRS手术越来越受欢迎。然而，目前的临床实践指南并未充分阐述RIRS面临的一些问题，一些技术细节没有得到高质量研究的支持。该手术的围手术期管理、手术技巧和术后随访等诸多细节，很多泌尿外科医师缺乏明确的认识。因此，EULIS与IAU合作，制定了关于RIRS的共识声明。

共识重点内容解读

围手术期评估及管理

1.术前影像 共识推荐使用薄层非增强螺旋CT（NCCT）作为临床评估的影像手段，不推荐术前增强影像学检查作为常规检查，如静脉尿路造影和增强CT等。专家组认为NCCT可以评估结石大小、结石密度、肾实质厚度、漏斗肾盂角度和肾盏的长度。这些因素均与结石清除率相关，因此低剂量CT可作为评估肾结石复杂程度的一种有效方法。

2. 适应证 尽管随着越来越多的文献报道了RIRS治疗＞2cm肾结石的有效性与安全性，共识依旧强调对于＞２cm的结石不建议RIRS作为首选的处理方式。专家组认为＞２cm 且不适合行经皮肾镜取石术（PCNL）治疗的结石，当软镜作为替代治疗时，可考虑分期手术。共识也推荐将最大直径作为结石负荷评估的首选方式，但临床上也有学者采用结石体积或面积作为计算结石负荷的方法。

3.术前抗感染 共识特别强调了术前治疗尿路感染的必要性。对于术前中段尿（MSU）培养阳性的患者，推荐敏感抗生素治疗4～7d ，但手术前是否需复查细菌培养以确保无菌尿液的必要性尚未达成共识。对于尿细菌培养阴性但尿常规阳性（白细胞或亚硝酸盐阳性）的无症状患者是否需术前抗感染未达成共识。对于术前尿常规及尿细菌培养均阴性的患者，共识推荐麻醉诱导期或术前30min以内预防性使用抗生素1次即可，术后未出现感染征象时不需追加剂量。

4. 抗血栓药物停用时机 共识提出了抗血栓药物的治疗需要泌尿外科医师和心内科（血管外科）医师的共同决定，并根据抗凝及抗血小板药物种类提出了差异性处理，包括：长期服用阿司匹林，术前不需要停用；长期服用氯吡格雷，术前5～7ｄ停药，根据血栓风险决定是否需要桥接，专家组认为低风险患者不需要桥接，而中高风险患者需要抗凝桥接；长期服用华法林，新型抗凝药（达比加群、利伐沙班等），术前3～5ｄ停药，是否需要桥接治疗未达成共识。

手术操作与技巧

1. 术前内支架 71％的专家建议在置入输尿管通道鞘前，进行输尿管硬镜检查，以评估和（或）扩张输尿管，但存在输尿管损伤以及减压性出血的风险。不推荐RIRS术前常规置入输尿管支架，但建议在输尿管软镜和（或）输尿管通道鞘置入失败时，留置输尿管内支架作为首选方式用于扩张狭窄输尿管，同时推荐输尿管支架扩张1～3周后，再进行二期RIRS。专家组也提到当结石梗阻导致发热等感染难以控制时可考虑术前置入内支架引流。

2. 导丝 共识仍从安全性考虑推荐使用安全导丝，特别对于有输尿管水肿、狭窄、解剖异常、视野不佳、输尿管支架结壳或嵌顿结石时，留置安全导丝可有利于输尿管镜快速再次进入肾集合系统，而且术中出现出血和输尿管损伤时可快速安全的置入内支架。

3. 输尿管通道鞘 共识推荐输尿管通道鞘（UAS）应作为常规应用，但当治疗的结石较小时，可考虑不放置UAS行RIRS治疗。对于UAS放置的最佳位置，共识推荐UAS的尖端应位于肾盂输尿管连接处下方1～2cm。专家组认为UAS的使用可有利于输尿管镜快速多次反复进入肾集合系统，实现快速套石；UAS可促进术中灌注液流出更及时、更通畅，降低肾盂内压及术后感染的风险。专家组也认为UAS有增加输尿管损伤的风险，因此推荐常规Ｘ线监测下置鞘。共识认为术前口服α受体阻滞剂3～7d可增加置鞘的成功率。置鞘过程是导致输尿管损伤的主要原因，共识推荐使用OLIVER分级，0～2级（黏膜或平滑肌损伤，浆膜不受累）内支架置入1～2周；3级（输尿管穿孔）内支架置入6～8周；4级（输尿管全撕脱）需输尿管重建。

4. 术中灌注 共识推荐生理盐水作为灌注液。当采用非等渗无菌水作为灌注液时，当灌注液被吸收较多时，有溶血、低钠血症和心力衰竭的风险。灌注方式上，共识未推荐何种灌注方式更有优势。

5.碎石工具 共识推荐钬激光作为最常规的碎石工具。

6.术后内支架 在大多数情况下，共识建议在手术结束时放置输尿管内支架或外支架。如果术中没有输尿管损伤，留置的内支架建议在1～2周内拔除。

疗效评估及结果定义

共识推荐非增强CT平扫（NCCT）作为首选评估结石清除率的影像学检查，评定时间为术后3个月。结石清除率定义为残留碎片（碎石）应＜2mm。共识还定义了手术时间，即输尿管镜进入尿道直至手术完成后输尿管镜离开尿道后的整个过程所经历的时间。共识推荐了单次软镜手术时间不超过90min。当患者同侧肾结石需分期软镜治疗时，间隔时间至少为4周。

参考文献：

赵志健，曾国华.《2021 EULIS与IAU联合专家共识：输尿管软镜碎石术》解读[J].临床泌尿外科杂志，2022,37（2）：83-85.

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