急性胸痛是指多久的胸痛（急性胸痛诊断思路）

胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。

根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。

常见的胸痛疾病有稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性气胸、 纵隔气肿、急性心包炎、胸膜炎、肋软骨痛、胸壁痛、食管痛等。

急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。

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图 急性胸痛的分类和常见病因

急性胸痛的临床评估

急性胸痛临床表现差异大、病因多样复杂、危险性差异大、时间依赖性强。临床上如何快速判断，无疑常常是一个挑战。

患者就诊时，接诊医生需做到以下三点：

• 详问和胸痛相关的病史；
• 全面而有重点的体格检查；
• 有目的进行辅助检查；

三者结合，以尽量得到快速诊断。

临床表现

病史的询问过程中，临床上低年资大夫常易忽视全面详细现病史的询问环节，建议对急性胸痛患者，需要无遗漏采集患者胸痛具体部位、程度、性质、诱因、持续时间、缓解因素和伴随症状等，这对诊断和鉴别诊断具有非常重要的意义！

此外，胸闷和胸痛虽症状不同，但病因可能重叠，因此胸闷患者应等同胸痛对待。

对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速检查患者生命体征，同时简要收集与胸痛相关的病史，随即快速查体，迅速判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。

对于生命体征异常的胸痛患者，包括神志模糊和/或意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60 mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症[血氧饱和度（SpO2）＜90%]，提示高危，需紧急处理。无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕潜在危险。

辅助检查

急性胸痛患者应在接诊10分钟内行心电图检查，并采集血样，行心肌损伤标志物、D-二聚体、血常规和血生化等检查。对疑诊主动脉夹层、肺栓塞的患者，可行床旁心脏和血管超声、CT血管造影（CTA）检查。常见检查项目介绍如下。

心电图

检查心电图的改变一定要结合病史和心电图的动态变化解读，避免“就图论图”。

心电图ST段抬高的改变常见于以下5种情况：

• 急性心肌梗死（AMI）；
• 变异性心绞痛；
• 急性心包炎；
• 早复极；
• 高钾血症患者。

ST段下移常见于缺血性心脏病，也见于非缺血疾病如心肌肥厚劳损、传导阻滞所致继发性改变、二尖瓣脱垂，洋地黄毒副作用、低钾血症和中枢神经系统疾病等。

超声心动图

室壁节段性运动障碍有助于缺血性心脏病的诊断；升主动脉根部的增宽及内膜片状影有助于大血管疾病的诊断；右心负荷的增重、肺动脉高压有助于肺栓塞的诊断。

胸部放射线检查

胸部放射线检查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外纵隔增宽、肺动脉段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的诊断。

肌钙蛋白

对就诊时肌钙蛋白正常者，需动态观察肌钙蛋白水平变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。

肌钙蛋白增高不仅见于缺血性疾病如心肌梗死，也见于非缺血性疾病如心力衰竭、心肌炎、应激性心肌病，以及肺栓塞、肾功能不全、卒中等。

D-二聚体

D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、急性冠脉综合征（ACS）均可导致D-二聚体升高。此外，炎症、肿瘤、创伤等也可致其升高。

血气分析

血气检测对于肺栓塞的诊断有一定帮助。

胸痛的药物治疗原则

胸痛患者需要病因诊断后给予相应的药物治疗。如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。下面一起来看看新近发布的《胸痛基层合理用药指南》给出了哪些建议。

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急性冠脉综合征（ACS）

无禁忌者应给予抗血小板、抗凝、镇痛及硝酸酯类药物等治疗。

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急性肺栓塞

紧急治疗主要是循环和呼吸支持，高度疑诊或确诊者，除非患者出血或有抗凝禁忌证，应立即给予抗凝治疗。

抗凝治疗为急性肺栓塞的基础治疗手段，可以有效防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

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主动脉夹层

紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂风险。

➤镇痛：适当肌内注射或静脉应用阿片类药物（如吗啡、哌替啶）。

➤控制心率和血压：降压的原则是降低左心室射血速度和收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离，降压的目标为控制收缩压至100~120 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）、心率60~80次/min。静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，如乌拉地尔、硝普钠（不应单用，可升高左心室射血速度）等，不能耐受β受体阻滞剂的患者可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫䓬等。

➤对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。

胸痛患者的药物治疗

➤抗血小板药物

用药指征：如无禁忌证，所有ACS患者均应接受抗栓治疗

推荐药物：阿司匹林、氯吡格雷。备选药物：替格瑞洛

➤抗凝药

用药指征：ACS、急性肺栓塞的抗凝治疗

推荐药物：肝素、低分子量肝素、华法林。备选药物：达比加群酯、利伐沙班

➤镇痛药

用药指征：ACS、主动脉夹层伴剧烈胸痛

推荐药物：吗啡、哌替啶

➤硝酸酯类

用药指征：如无禁忌证，所有ACS患者应予以此类药物舌下含服、口服或静脉应用。

推荐药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。备选药物：单硝酸异山梨酯

➤钾通道开放药

用药指征：硝酸酯类药物不能耐受的ACS患者。

推荐药物：尼可地尔

➤降压药

用药指征：动脉夹层控制心率和血压。

推荐药物：美托洛尔、艾司洛尔。备选药物：地尔硫䓬、乌拉地尔、硝普钠

综合整理自

1. 中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等. 胸痛基层合理用药指南[J] .中华全科医师杂志, 2021, 20(3): 290-301.

2. 中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会. 急性胸痛急诊诊疗专家共识[J] .中华急诊医学杂志, 2019, 28(4): 413-420.

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