理赔那些事儿（关于理赔这点事）

这篇文章很长，也很重要

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本文所阐述的内容

将会成为影响你今后能否理赔的关键

无论你是在哪买的保险

本文讲述的内容都可以通用

没时间的建议收藏在阅读

我先替保险公司说几句好话！

首先关于保险理赔，每一起都算个例，所以没有完全一样的理赔，各个案件只能相互参照所以不存在，他赔了3000，而我只赔了两千，我赔少了，保险公司欺骗我这种情况~

理赔因为有人工参与，难免会有差漏，发现问题及时跟保司沟通就好，客服也好保司也罢没有人会恶意使坏。

对于保司而言：产品销售初期，赔付率就已经计算好了，肯定是有利润的。

对于工作人员而言：赔的都是保司的钱，又不是我的，所以没什么舍不得的，我只按照流程办事即可。

关于理赔的kpi更多的是快准，没有惜赔的指标，反而有通融赔付的指标

因为要处理的案件非常多。所以都会有一套标准化流程，1234，按步骤操作即可，在流程以外的问题确实容易有纠纷。

即便遇到了纠纷，也不建议投诉客服，这年头疫情这么严重，大家挣点钱都不容易。你的一个投诉，可能人家年终奖就没了。

细想一下我们自己的工作方式，皆是如此。

说个理赔案例

上周六吧~

一个客户联系我，说家里漏水把楼下淹了，问我保险能赔么？

这里的赔付涉及两个问题

①是自己家的经济损失

②是邻居家（第三方）的经济损失

那家财险中就要找出对应责任，①对应的就是水暖管爆裂

如图，通常这个责任是只赔付自己家的

如果要赔付邻居家，那就需要家财险中有第三者责任

家财险理赔问题：

理赔容易出现的问题我说一下

一旦发生了财产损失情况，切记不要第一时间打扫。（而是遇到事情不要慌~拿出手机拍照发个朋友圈~ ）

注意事项：

应该像车险一样，第一时间拍照，保留证据。

1.拍漏水点

2.拍损坏的财务

然后联系保险公司出险,可千万别都打扫完了，维修完了，损坏的东西都扔了才想起来要找保险公司理赔，证据都破坏了也不好定损呀~

另一方面，关于水淹的这个赔付，必须是水管破裂这些非人为问题，如果说自己忘关了水龙头这种低级问题，保司也是不给赔付的。

关于漏水这个问题，分为污水生活用水（干净的水）,如果是生活用水是本着维修的原则，尽可能不给更换，如果是污水，那么我们是可以考虑更换了。

定损问题：

定损的问题争议就比较多了。主要原因是没有发票。反正我们家装修的时候，没找装修公司要发票，买地板也没要，鞋子、地毯啥的就更没有了。

但是如果发生漏水问题，这些确实造成了损失需要赔付，但是你总得给人一个价吧。你说这东西价值100，保司说80。怎么办？吵吧。所以大家如果购买的名贵商品，切记要保留好发票！！！！！

大家都是消费者，遇到这种事情都是往多了报销，不太离谱,保司一般也就认了。但是千万别把保司当冤大头。

换个角度，我们自己是保险公司，也会考虑客户是否恶意扩损骗保的情况。

至于盗抢和火灾都是同理了，保护好现场，报警，报案！

人身保险

然后关于人身险，这个是要仔细说明的。

所谓的人身险，就是跟人相关的，寿险（死亡） 重疾险（濒死状态） 医疗险（治疗费用报销） 意外（伤残等级比例赔付）

其实现在行业中有一种不好的风气，只卖年金险（增额寿、养老金、教育金）不做人身险，因为年金险不涉及赔付，卖完以后不需要售后服务，保费还很高，所以提成也多。

如果你遇到的代理人，上来就跟你说公司有个多好的产品收益率多少多少的，几年就可以翻倍！你就可以拉黑他了，他是奔着赚你钱去的。

这种情况特别普遍！！！

甚至很多代理人只愿意推荐重疾险，至于医疗和意外闭口不提，我们在既往的咨询过程中也发现很多客户，问我们第一句话就是，请给我推荐一个重疾险。

我们反问客户，只咨询重疾险么，其他的医疗、意外，寿险是都已经配置齐全了么？客户们的回答惊奇的相似，都认为重疾险是最重要的，医疗以为有医保就行了，在他既往接触的代理人过程中，没人提过最应该买的是医疗险！

然而实际保险应用中，医疗险是最最重要的，他应该优先于所有保险。

为什么这么说呢？因为人不一定得重疾，但一定会住院生病，所以医疗险是100%会用到的一份保障，最重要！

国家的政策福利首当其冲的也是医保！

说个典型案例

为什么很多代理人不推荐医疗只推荐重疾和理财类的保险呢？

因为从服务体验上有很大的差别，跟大家分享我的案例，到最后闹得我都不爽了。

我一个18年的客户，当时找我的时候他的父亲就已经63岁了，这个年纪能买的保险很少，老爷子早几年的时候买过一个某安的万能险，已经缴费完成了，其中重疾保额8万元。保费每年6000，缴费10年。

我给老人配置了一款百万医疗险，年交保费不足2000，能报销300万的医疗费用

19年的时候，老人确诊肝癌申请某安理赔，不到1周的时间赔付8万，客户很开心。

在使用医疗险理赔的时候从递交材料大概2周的时间赔付款才下来，实际花费9万多。赔付了小7万的医疗费用，（有两万的免赔额）客户遗憾着2万没赔，但是也基本满意。

因为医疗费用的问题不愁了，我们就开始追求更好的就医条件，遂将老人转院至上海寻求进一步治疗，期间医疗费用都正常报销。

上海治疗确定基本方案后回到户籍所在地继续治疗（因为长期在外地治疗，其实生活成本也不低），问题就出现了，当地的医院没办法开出对应的药品，需要客户自己去药房买。而这项费用在报销的时候，商业险没有赔付，其他的治疗费用正常赔付，客户就认为小公司不靠谱了。

但是，作为消费者，这个时候却忘了，所谓的大公司是花了6万，换回来8万的保障终止，而小公司，花费了仅2000多元，报销了十余万的医疗费用保障继续。

后续在跟保险公司沟通后，该项药品也正常报销了。客户对该公司又产生了怀疑，小公司不靠谱，还得商量，消费者容易被欺负。并且对我产生了小情绪，说我推荐的产品不对， 说实话，我不太舒服。

首先是63岁，在18年的时候几乎就没有能买的产品，所谓的大公司干脆更不给承保，他自己找的大公司代理人推荐的都是理财保险，是我劝他不要买的。

其次，医疗理赔和重疾理赔完全是两个维度。医疗是报销合理必要治疗费用。重疾是按疾病定义一次性赔付。完全两回事。哎呀这给我委屈的，秀才遇上兵了

再说从服务上，医疗理赔方面我们几乎每1-2个月都要沟通一次，确定治疗方式。如果是重疾的话，赔付后合同就终止了，只服务了一次而已。

然后医疗险肯定比重疾便宜啊，提成自然就少。

综合下来大家看看，医疗险挣钱少，服务频率还多，特别容易造成理赔纠纷的情况，长期以往，很多人就不愿意推荐医疗险了。

注意事项！

医疗险的服务成本非常高，主要是伴随整个治疗周期，这里对于代理人的理赔经验要求就更高了。

1、首先是病例部分， 病例中不能有任何既往病史的体现。因为保险承保原则是投保后初次发生的异常，如果病例中写明了XX情况3年，有过XX治疗。结果保险才买了1年。咱们自己作为保险公司也不给他赔啊。那不就成了生病了才想起来买保险找我报销么，保司又不是冤大头。

2、关于自费项目，目前的自费项目百万医疗险基本上是可以正常报销的，但是对于一些小额医疗险，仅是报销自费药品。自费项目是不在报销范围的，很多人把自费项目和自费药搞混了。

3、院外购药，啊这个问题非常狗血啊，目前很多人只是把院外购药理解为治疗癌症的一些药品，实际上只要是医生给开的处方单，让你出去买的，都算院外用药。所以一旦实际处方药，我们务必保留好处方单，和购买药品的发票。

不仅如此，门诊可能也会涉及院外购药。我还遇到过打狂犬疫苗开处方的情况~仅从保险条款上来看，我都看不出能否报销，全都是经验来凑！消费者自己想搞清楚这个问题是不可能的。

4、适应症用药，这都是理赔出来的经验，我一个北京的客户，食道癌，到最后已经到了无药可用的阶段，靶向药已经没有靶点了。免疫疗法有副作用。医生直接下通牒了无药可用。最后给开的是营养液，临床上是有治疗效果的，但是在药监局的注册备案只是营养液。 而在保险的认知中，营养液属于康复治疗，不属于治病救命环节。自然就不报销。

这种问题客户自己也处理不了的，最终这个问题是住院期间使用的正常报销。门诊阶段60%报销。这里的申诉过程就不详述了。总之医疗报销环节，你能有一个经验丰富的代理人非常重要！代理人的后期服务主要也体现在这里。不是大家理解的去医院看看你，给你送个果篮，把你资料拿走了帮你申请个理赔那么简单的。

5、先天性疾病、遗传性疾病。这个也是目前遇到争议比较多的。大部分消费者的认知是比例中没写先天疾病就不是。然而这些疾病其实是有世界卫生组织统一的定义标准的。可以说全球通用。此前遇到一个肾错构瘤手术的情况。病例中就不会写明先天问题。但他确实是属于世界卫生组织认定的先天性疾病。

6、一定要参加社保50块钱的那个大病补助哈，我今年2月份就遇到一起理赔。没参加大病补助。他们当地的医保报销上限是8万元。后续持续治疗过程中，因为没使用医保赔付。商业险只能按照60%赔付。就昨天还在跟客户聊这个事呢。

上述还只是代理人理赔经验帮我们争取到的保单利益。实际上医疗险现在还会涉及医疗资源应用的范畴，目前大部分消费者只知道什么质子重离子，什么car-t药品实际上噱头更大，应用范围很小。真正的医疗险主要应用的医疗服务并不是这两种。而是医疗费用垫付，转院和医疗资源衔接的问题。

说实话，医疗险的理赔体验真的不会很好。很多时候都是见招拆招，有一个靠谱的经纪人非常重要！

再说寿险的理赔：最简单（死亡即可赔付）只要不是违法乱纪就行。销户证明，死亡证明即可。不用想那么多哈，无论是病死的，还是意外，或者是猝死，哪怕是自杀，都可以去办理死亡证明，这是销户的必备程序。

寿险没啥好说的，也是理赔争议最小的保险

重疾险的赔付：现阶段是越来越规范了，都有国家的统一标准。最简单的判断方式住院医疗期间，看医保的大病报销是否用了，如果用了大病报销那就一定符合重大疾病的赔付标准了。

另一方面，不要相信销售说的确诊即赔的鬼话！因为医疗实施进展和保险理赔完全是两回事！

重大疾病中，能达到确诊就赔的情况，只有3种。就拿恶性肿瘤来说，确诊恶性是要有过程的，虽然超声发现了有肿块，医生即便是怀疑恶性，这个时候你也是无法获得保险理赔的，而是需要病理报告。

在目前我接触的众多恶性肿瘤理赔中，这个病理报告，都是手术的时候才做的切片送去化验的，等化验结果出来了，怎么都是手术3天以后了。

所以即便是确诊重大疾病，申请重大疾病理赔，也是已经实施了相关治疗后的。总有些人胡说八道，确诊重疾就赔钱，用于治病的谬论根本就是无稽之谈~ 还有那句更可笑的提前给付重大疾病险，误导了多少消费者~ 都以为是没确诊就提前赔付了。

条款中，明确写了，是提前把寿险的保额按照重疾标准赔付，但是不良的业务人员扭曲合同条款，愣是宣传成了理赔轻松的优势，遇人不淑啊~

谣言止于智者

再有，我们现在很多人都喜欢百度，网络确实方便，但是造谣成本，不实信息也很泛滥。

我此前遇到过一个情况，cin2级。这个结果最多也就算个癌前病变。但是客户在网上搜了一个文章，说cin2级被定义为原位癌了，并且申请轻症理赔成功了。问我她买的保险能不能赔，是不是没买对。

我也很囧啊~对我来说超纲啊。好在朋友多，有一个肿瘤科的主任医师的朋友，赶紧询问，也告知我3级才算原位癌。

但是作为消费者可就不这么想了，这个公司不行~没买对保险~

所以不信谣！更不传谣

说说意外理赔：

意外的坑很多，真的！很多隐藏条款，例如限高2米。

去年就处理过一起理赔。老爷子家路口扫院子，路边来了一辆车，就是让了一下，结果脚踩空了，掉到了路基下面，深约2米，骨折~

在申请理赔的时候，保司要求提供现场照片，我就告诉客户，找一个相对矮一点的位置拍照。

意外险主要分为2部分，先说意外伤残。

意外伤残是根据鉴定中心评定的伤残标准，按比例进行赔付的，伤残标准分为10级，1级最严重，100%赔付。2级90%，10级最轻，10%

这里注意哈，意外伤残标准和工伤标准是两回事，很多人拿着工伤的鉴定标准去申请意外伤残理赔，不可行的哈。

一个案例，客户车祸导致脑溢血，腿脚开始行动不变了，去伤残中心鉴定伤残的时候，动了点歪脑筋，想装的严重点，考验演技的时候，但是鉴定中心的人真是门清~直说了，你不用那么夸张，你这距离下一个等级远着呢~

另一部分是意外医疗（指的是意外情况导致的医疗费用报销）意外可以简单得理解成肉眼可见的伤害了。

虽说生活中的磕磕碰碰去医院检查一下，包扎一下都可以涵盖，不过好像一二百块钱的费用，我们平时都直接忽略了。目前意外医疗的理赔争议主要是围绕在自费项目上面，比如外科手术使用进口刀片，美容线一类的。

保险的原则是治疗必须品，很多时候普通刀片也能用，可能刀口大一点，会有疤痕，但是不会影响治疗效果。

不要不理解，习惯贪小便宜的人有很多，如果就医没有此类限制，就意味着医疗费用过高，最终导致的还是保费上涨，损失的还是消费低的自己。

所以，如果咱们自己作为保险的精算师，多半也会采用这种合理且必要的治疗费用报销方式。

每一起理赔都有个例

我最近还为一个理赔案件犯愁呢，一个客户的父亲，职业是果农。也就是3类职业，买了个3类职业的意外险。但是吧，前段日子新买了个割草机，他在家里喂羊，需要用到碎草机，结果整只手搅进去了。一般使用这种器械会被定义为4类职业甚至更高危的职业，那就不能买3类职业的意外险。目前治疗还没有结束，我预计这起理赔会有点波澜~

你说吧，这官司得怎么断~

哎，惆怅~

我是杨爸

一个佛系的保险人

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