意识障碍的健康评估 非急性期意识障碍康复评定及治疗进展

非急性期意识障碍定义

昏迷：深度的不能觉醒的无意识状态。既无觉醒又无觉知，既有脑干又有大脑皮层损伤，皮质广泛受损而脑干完整 植物状态：可睁眼，有睡眠-觉醒周期，但对周围事物无认知，面部表情、或哭叫或嬉笑，称为植物状态。如超过1个月以上，即成为持续性植物状态。 最小意识状态：对听、视、言语、行为及情感有一种或多种行为反复或持续存在的意识改变。对自身和周围环境具有很小但有明确觉知的一种状态，对刺激的反应可重复。 闭锁综合征：桥脑腹侧受损，造成延脑麻痹。有完整的清醒和觉知功能，有意识但不能产生行为应答而表现为无意识状态。

康复评定

1、量表测评

Glasgow昏迷评分：（GCS评分）

睁眼、言语反应、运动反应：15分

轻度：15-13分

中度：12-9分

重度：8-3分

PVS量表：（肢体运动、眼球运动、执行指令、进食、情感、反应言语）

重度植物状态：＜3分

中度植物状态：4-7分

轻度植物状态：8-9分

脱离植物状态：10-11分

意识基本恢复：＞12分

CRS-R量表（昏迷恢复量表）：2004年提出，基本架构与GCS相似。增加了视觉凝视和操作物件，能较好的鉴别出PVS、MCS。

FOUR量表（全面无反应量表）：主要适用于无法用言语应答的患者，舍弃了言语应答，用眼睛、运动反应、脑干反射和呼吸类型四项各4分计算。

SMART量表：通过视觉、听觉、触觉、嗅觉及味觉，运动功能和交流反应水平来鉴定。

WHIM量表：58条项目，分布评定患者觉醒和觉知、视觉（视觉追踪）、交流、认知（记忆和空间定位）和社会行为。探测各阶段的意识恢复变化，探测处于最小意识状态患者的细微变化。

评价 ：选择应用FOUR量表及GCS评分测评136例脑外伤的患者，认为两者在伤后3个月后认知功能的评价有同等的地位。 应用FOUR量表及GCS评分对颅脑损伤患者90天预后进行评估，发现FOUR的判断价值更高，优于GCS评分。 通过比较CRS-R和GCS在严重意识障碍患者的意识检测情况，认为CRS-R量表检测最小意识状态比GCS更合适

2、脑电图

时域分析：提取随时间变化的波形特征，包括脑电波的波幅、斜率、上升和下降时间等，多用于癫痫诊断。

频域分析：主要分析脑电信号的频率特征，是目前定量脑电图的常用方法。应用于非急性期意识障碍患者意识水平的评定。

评价：对非急性期意识障碍患者，脑电图分化良好、节律较慢者的事件相关电位反应与最小意识状态者的反应及恢复清醒的机会类似。 脑电图显示为δ波或平坦脑电图者对刺激几乎没有反应，临床恢复的可能性不大 最小意识状态患者在听刺激和痛刺激下的脑电信号的非线性指数明显高于植物状态患者；最小意识状态患者局部和远隔皮质网络间的相互联系均优于持续植物状态患者，其中痛刺激后电非线性指数高者预后好。

3、功能磁共振

可直接反应脑内神经的兴奋情况，可对活动的大脑皮质区域进行准确、可靠的定位，空间分辨率达2mm。

评价：研究正常健康人、最小意识状态、植物状态和昏迷患者的默认网络（静息状态下大脑仍会存在一些活化区域）。发现随意识状态降低，默认网络之间的连接逐渐减少。 研究正常健康者、植物状态、最小意识状态患者对自己名字的反应：大部分植物状态患者仅有初级听觉皮质激活，正常健康者、最小意识状态患者、两个植物状态患者初级及次级听觉皮质均有激活，且此两个植物状态患者3个月后进展为最小意识状态。

4、PET（正电子发射计算机断层扫描）

利用放射性核素示踪剂，揭示细胞水平的代谢，可观察脑区是否有代谢活动，功能核磁共振仅观察脑局部血流变化。

评价：楔前叶代谢在植物状态患者中明显下降，意识恢复后其代谢接近正常，由此可区分不同意识水平的患者。可行遵嘱动作的患者左侧的语言区、运动前区、辅助运动区等的代谢明显高。 通过观察痛刺激后的脑区激活范围来鉴别植物状态和最小意识状态，最小意识状态患者与正常人的痛觉处理激活区域相似，比植物状态患者的激活区域广泛。

康复治疗原则

1、促醒，多种措施：光、声音、运动、各种刺激、亲情；

2、防止并发症：注意预防感染，特别是呼吸、泌尿、皮肤等主、被动肢体活动，防止关节活动受限；

3、注意营养；

4、进行必要的药物治疗和其他康复措施包括物理治疗。

康复治疗方法

1、药物治疗

儿茶酚胺系统的药：如苯丙胺等；

胆碱能系统的药：胞二磷胆碱等；

其他有氯酯醒、脑复康、脑通、都可喜、神经节苷脂、脑活素、尼莫通等。

2、高压氧

改善脑细胞供氧，促进部分功能处于功能可逆状态的细胞功能恢复。通过轴索发生新的侧支，建立新的轴突联系，激活上行网状激活系统，提高血氧张力，加速侧支循环建立，增大氧的弥散距离，改善脑的有氧代谢。

3、电刺激疗法

应用脑深部电刺激和脊髓电刺激神经调控质量对持续植物状态进行促醒治疗，发现两者均可刺激患者意识恢复，且治疗无差异。用脑电仿生刺激完骨、天柱、内关，认为此疗法可改善脑循环及脑代谢。

4、针灸治疗

选用督脉、心经、心包经穴位，头面部和四肢末端穴位居多。补益脑髓，增加脑血流量，影响神经递质水平，刺激上行网状激动系统，促进意识水平改善。

5、干细胞移植

新技术，需谨慎。

6、经颅直流电刺激

以微弱的极化直流电作用于大脑皮层，调节、激活神经元活动，无创无痛苦，安全性高。刺激部位正极常取左、右背外侧前额皮层，负极可取任意部位。可改善脑血流和代谢效应TMS经皮无衰减。

7、促醒训练

听觉：根据患者年龄和爱好播放歌曲、相声等；

视觉：光线、色彩、家庭照片及电视节目等；

味觉:予酸、甜、苦、辣等刺激；

嗅觉：刺激性气味的物品，如醋、酒、香水等；

触觉：不同质地、形状的物体，加强耳垂、足底、手指等敏感部位刺激；

本体感觉刺激：全身各关节被动活动，关节挤压等。

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