治疗急性髓系白血病一般步骤（急性髓系白血病治疗有哪些新进展）

急性髓系白血病（AML）是最常见的白血病之一，多发生于65岁以上的中老年人，疾病进展迅速，是最具侵略性和最难治疗的血癌之一。如果不及时治疗，通常会在数周或数月内死亡，生存率极低。

AML可分为很多种类型，不同病例有不同的染色体改变、基因突变和表观遗传修饰改变，很难找到适用于大部分患者的新疗法。尽管近年来在AML治疗方面取得了较大进展，但五年生存率仍不到30%。

下面，我们来看看AML领域有哪些新进展？

口服阿扎胞苷维持治疗改善生存率

日前，澳大利亚莫纳什大学研究团队报告：老年AML患者首次缓解后，口服阿扎胞苷的维持治疗可改善10个月生存率。

去年9月，该疗法已获FDA批准，此次获批是基于一项Ⅲ期对照试验QUAZAR AML-001。

该试验入组472例55岁以上AML患者(标准诱导治疗后首次缓解且不符合干细胞移植条件)。阿扎胞苷维持组患者的中位OS为24.7个月，而安慰剂组为14.8个月。

联合疗法提高生存率

MD安德森癌症中心研究团队在欧洲血液学协会虚拟年会上报告的一项研究（VIALE-A）显示：

在431例新发AML患者中(中位年龄76岁，按2︰1的比例随机分配)，Bcl-2抑制剂维奈克拉与AML标准疗法联合治疗，可显著改善总生存期(OS)，中位OS由标准阿扎胞苷组的9.6个月延长至联合治疗组的14.7个月，完全缓解率分别为28.3%和66.4%，中位缓解时间分别为13.4个月和17.5个月；且不需输血率明显改善，其中分别有35%和60%的患者不需输注红细胞，50%和69%的患者不需输注血小板，34%和58%的患者两种血液成分均不需输注。

而且，联合疗法缓解迅速，通常在一个周期内即可缓解，且在所有细胞遗传风险分组和分子突变亚组中均可见。

此外，最近《自然·通讯》发表了一项由美国桑福德·伯恩汉姆·普雷比斯（Sanford Burnham Prebys）医学研究所和格拉斯哥大学合作开展的研究，确定了DM2抑制剂和BET抑制剂两种药物联用对AML有效（两种药物单药治疗时效果不佳）。这项新研究为推进急性髓系白血病患者联合用药的临床研究提供了科学依据。

MDM2抑制剂可激活p53，BET抑制剂可抑制与白血病相关的基因（BRD4蛋白），但不抑制p53。这两种药物联用时，会产生协同致死效应，充分释放p53的抗癌活性。

脂质体药物优于标准疗法

一项纳入309例新发高危继发性AML患者的临床试验（246例符合WHO AML-MRC标准，以2︰1的比例随机分配到脂质体阿糖胞苷-柔红霉素（CPX-351）组或7 3方案组（2020 TCTM），主要终点为完全缓解（CR），结果显示：与常规7 3方案诱导相比，CPX-351治疗AML和骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）患者的中位OS延长了近8个月，分别为19.15个月和11.58个月，CR/CRi率分别为48%和33%。

在获得CR或CRi的患者中，CPX-351导致生存风险降低42%，并且1年OS率（64% vs 43%）和2年OS率（48% vs 31%）均显著改善，在骨髓增生异常综合征（MDS）核型或既往MDS患者中也有类似改善。

新指南强调个性化治疗

美国血液学会(ASH)的新指南建议：对于适合进行抗白血病治疗的新诊断AML患者，应接受抗白血病治疗，而非支持治疗；对于条件允许的患者，应采用强化治疗而非减低强度的治疗

对于终末期或临终关怀的患者，应予姑息性的红细胞输注，这对未接受过抗白血病治疗的患者有益。

根据ASH指南，无论采用何种治疗策略，临床医生和患者应在临床决策前进行认真细致的沟通。

对缓解者而言，其他建议均支持缓解后的治疗，而非不予额外治疗；不宜强化治疗的患者，推荐去甲基化药物或小剂量阿糖胞苷；低强度治疗有效且无副作用的患者，可继续治疗。

新抗体药物有望提高移植率

纪念斯隆·凯特琳癌症中心研究团队的一项随机试验显示，使用放射性标记的抗CD45单克隆抗体131I apamistamab对比标准方案治疗，使符合同种异体干细胞移植（SCT）条件的患者数增加了4倍。

该项Ⅲ期随机研究SIERRA的期中分析纳入复发/难治性AML患者。主要终点为持久的CR，定义为持续至少6个月的CR。

结果显示，131I apamistamab组和标准疗法组分别入组患者37例和38例，治疗后分别有31例和7例接受了SCT。标准疗法组20例未满足移植条件的患者交叉至131I apamistamab组后，均获得移植治疗。

131I apamistamab治疗继以SCT，中性粒细胞和血小板移植率100%，且均无失败。131I apamistamab相关的非复发死亡率较低，具有良好的非血液学毒性。

以MRD为终点或更佳

美国MD安德森癌症中心研究团队纳入80项（11000例)研究的荟萃分析显示，AML临床试验中MRD阴转疗法可显著改善生存率(JAMA Oncology)。

MRD阴性组无病生存风险降低63%，OS风险降低64%。MRD阴性组的5年DFS率估计为64%，而MRD阳性组为25%，估计的5年OS率分别为68%和34%。

在年龄、疾病亚型、评估时间、标本来源和大多数MRD检测方法中，MRD阴性与生存间的关系均可见。

研究者认为，将MRD状态作为资格标准和/或临床试验设计的终点，有望更有效地评估新药和联合疗法的疗效。