重疾险择优理赔批单（重疾险择优理赔）

2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。

新规设置的过渡期截止至2021年1月31日，过渡期结束后各公司就不得再继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品了。

新旧重疾条款交接的日子进入了倒计时，很多朋友还在纠结“旧”的好？还是“新”的好？虽说“喜新厌旧”是人之常情，但是结合最近的行业最新动向，保哥建议大家最好是能赶上“旧”条款的最后一班车。

最新的行业动向是什么呢？

重疾险——择优理赔！

通俗的解释就是：2007版和2020版的两套重疾标准，哪个好就按照哪个理赔！

前提只有一个：【择优理赔】只针对已经投保了2007版“旧款”重疾险的客户群体。

所以，保哥建议还没配置重疾险，并且有配置计划，还在观望的朋友，趁早买上“旧版”条款的重疾险对你比较有利。

所有公司都会“择优理赔”吗？

这个“择优理赔”承诺，目前还不是全行业的行为，只有几家保险公司在官网做出了声明：

1、中国人寿

内容摘要：

我公司结合“2020版重疾规范”，并充分考虑当前通行的医疗技术发展和医学诊断标准发展趋势，推出“优选”理赔方案，让客户拥有更优的理赔结果。具体内容如下：

对于持有中国人寿长期重大疾病保险产品有效保单的客户，若于“2020版重疾规范”发布（2020年11月5日）后，首次确诊保险产品条款中列明的重大疾病，我公司将根据客户就该疾病提供的理赔申请，基于该疾病的两种医疗诊断标准选择有利于客户的一种。即客户所患重大疾病，符合原保险产品条款中对应疾病的医学诊断标准，或符合“2020版重疾规范”中相同疾病的医学诊断标准两者中其一，并满足保险合同中约定的其他给付条件的情形下，即可获赔相应保险金。

2、平安人寿

3、太平洋人寿

内容摘要：

太平洋寿险现针对采用2007年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“疾病定义2007版”） 开发的长期重大疾病保险产品，制定重大疾病定义择优理赔方案。具体方案内容如下：

一、 适用范围

（一）使用“疾病定义2007版”的重大疾病保险产品（详见附件1：“择优理赔方案”适用产品清单）

（二）重大疾病首次确诊日期在2020年11月5日（“疾病定义2020版”颁布之日）及以后的理赔申请

二、重大疾病定义择优理赔方案规则

客户就“疾病定义2007版”中某种疾病申请重大疾病保险金理赔时，在“疾病定义2007版”和“疾病定义2020版”中择优选择同类疾病定义之一进行赔付，除该疾病定义选取更优释义外，原保险合同疾病种类、保险责任、责任免除及其他约定等内容均保持不变。

若客户同时拥有多份“疾病定义2007版”的长期重大疾病保险合同，就同一重大疾病对疾病定义的选择须相同。

本方案最终解释权归太平洋寿险所有，如上述方案发生变化，将及时公告。

4、泰康人寿

5、友邦人寿

6、恒大人寿

7、工银安盛人寿

其他公司会不会跟进？

我们先来分析一下保险公司为什么会发表“择优理赔”的声明

首先是要肯定保险公司这种主动声明的行为，毕竟是有利于消费者的举措。

但是，从法律角度讲，即使没有声明“择优理赔”，在全面施行“新版”重疾定义标准之下，如果“旧版”保险合同发生理赔纠纷，法院大概率也会按照“新版”重疾定义的标准来支持消费者的理赔诉求。

因为作为保险行业的主管部门，银保监会自2019年12月1日起正式施行了《健康保险管理办法》，其中第二十二条、第二十三条对此有明确的规定：

。。。。。。

第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

我国目前的司法环境，是更倾向于保护消费者利益的，在保民与保险公司的理赔纠纷中，保险公司往往承担着更多的举证责任，法官也往往倾向于保护保民的利益。

在没有修订重疾定义的时候，就有很多的理赔诉讼，是因为客户在治疗心脏病时，实施了“微创”疗法，未达到“开胸”的合同约定，而遭保险公司拒赔。

而法院很多都支持了消费者的诉求，保哥找到了2020年6月24日的一个经过了二审的终审判决案例【（2020）粤01民2204号】。

客户吴志洪实施了“微创”主动脉手术，而“旧版”重疾险对于主动脉手术必须“开胸”才赔。

请看法官的判词：

“随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。”

这是在还没有“新版”重疾定义的支持下，法官尚且就有如此判决，我们可以想象，在全面实行“新版”重疾定义后，即使我们现在购买了“旧版”重疾合同，将来理赔时我们要求保险公司“择优赔付”，法官对于消费者诉求的支持，将更会“有法可依”。

总结

所以，我把本次这7家保险公司率先声明“择优理赔”解读为一种“聪明”的顺水人情。

而且肯定还会有其他公司选择跟进这种做法，因为这是“大势所趋”。

即便有的保险公司选择“沉默”。但今后我们依据新版《健康保险管理办法》和新版《重大疾病定义规范》来主张“择优理赔”，在法律层面起码是有理论依据的。

因此，不管保险公司做不做“择优理赔”的声明，都改变不了购买“旧版”重疾险对于被保险人利益较大的事实。

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