下肢水肿穿刺脚踝静脉（管理还需自身硬）

有护理同行曾经在一篇文章末留言：现在的护士长只会行政查房，你让她去扎针，恐怕她扎不上：

近日，笔者差点就遇上了这样一件事。不过，说出来也无妨，至少能给您一点经验和教训。

时间：2018-10-01

地点：肿瘤放化疗病区

案例简介：一位肺癌脑转移并发截瘫的患者，不久前因为发热，医嘱将颈内静脉留置针拔除（排除导管相关性感染）。由于低蛋白血症，患者全身水肿，尤其是四肢特别明显，给静脉穿刺带来了难度。偏偏就在前一天（2018-09-30），左下肢足背静脉输液时又发生了氯化钾外渗，这样可供选择的静脉就少之又少了。

图片说明：患者肿胀的四肢

尽管静脉难找，该用的药物还得上，责任护士小A用尽了各种办法，包括使用了2根压脉带进行捆扎，还是找不到一根合适的静脉进行穿刺，万不得已，只能求助于护士长。

话说该病区的护士长50有余，已经老眼昏花，但遇到疑难问题，不得不亲自出马。

只见护士长拿起压脉带往患者的脚踝上一扎，然后用拇指在足背上来回按压，很快一条静脉就显露出来了。

静脉找到了，穿刺就不在话下。给病人消毒皮肤，待干，然后拿起留置针进针。

看上去成功在握，就在此时，护士长却慌了！原来进针时由于穿刺点选择欠妥，导致握针的手被患者的跖趾关节给抵住了！

好不容易找到的这一条静脉，如果扎破恐怕很难再找到第二条。先静一静！然后把留置针往后撤1~2mm，在朝静脉方向送针，见回血，穿刺成功！

穿刺者心态是直接影响穿刺成败的关键因素。过度紧张会对我们的认知造成影响，很容易忽略掉一些细节或者手忙脚乱，不利于原有能力的正常发挥。如果在穿刺时精神处于高度紧张状态，这种心态除了会影响护士对患者血管的评估，同时也会影响操作时的一些细节判断，因此易导致穿刺失败。因此，护士在进行静脉穿刺时应当不断给自己积极的暗示，树立信心，保持冷静。

1、静脉评估是关键

由于水肿患者的组织液积聚于皮下组织当中，导致静脉暴露不明显，因此，要想穿刺成功，必须熟悉人体的血管分布、走行和位置，有目的地选择一些较粗的血管进行穿刺。穿刺前应首先对患者的血管进行评估，观察其水肿程度、皮肤血管清晰度、血管的粗细、走行方向，可用血管数等。

提醒：根据患者的病情、治疗方法、输液时间、静脉状况等多方面因素进行评估，选择最适合患者的静脉输注方法。如有可能，尽早选择CVC/PICC途径置管。

2、常规准备别忽略

重度水肿患者皮肤可出现渗液，因此在穿刺消毒前可用干棉签擦干皮肤表面，然后进行消毒。皮肤消毒时，因碘伏颜色较深，可掩盖静脉颜色, 建议碘伏消毒后再用酒精脱碘。

3、先扎后扎均可以

关于穿刺时先扎压脉带后按压水肿部位，还是先按压水肿部位后扎压脉带，或者是需不需要用压脉带捆扎，不同的学者有不同的观点。笔者认为，还是要结合自己的操作经验，但要注意扎压脉带的时间不宜太久，以免损伤局部组织。

4、没有把握莫乱来

由于水肿患者可穿刺的静脉本来就不多，穿刺时应由技术比较成熟的护士进行操作，尽量避免多次穿刺，使穿刺部位形成血肿或出现淤青, 使穿刺难度进一步加大。

提醒：由于水肿患者的静脉暴露不清晰且不易在皮肤表面触摸到，护士应具备足够的耐心并且要熟悉人体的静脉分布，掌握经常进行穿刺的血管分布部位，如腕浅静脉、手背静脉、小隐静脉、大隐静脉等，同时要具备熟练的穿刺技术。

5、穿刺角度可略大

在进行穿刺时，选好穿刺血管，用消过毒的手指按压所选部位，使组织液流向两侧，从而暴露出静脉，然后进行穿刺操作。水肿患者的静脉较深，因此，在穿刺时进针角度应略大一些，25°左右。

提醒：水肿的病人在静脉穿刺成功后可能看不见回血，但是在针头进入血管时会有落空感，只要无渗液或注药无阻力即可。

6、妥善固定勿大意

对于水肿病人留置针固定特别需要注意细节。

①无张力粘贴，切勿拉伸透明敷料，以免产生张力性损伤；

②轻捏导管有效塑型，避免导管对皮肤造成压迫，再由内而外扶压抹平敷料使之固定妥当；

③高举平台法固定延长管，以免压迫水肿皮肤而产生器械相关性压力损伤。

④如果使用的留置针带肝素帽，需要妥善固定一次性头皮针，避免头皮针滑脱而造成针刺伤以及输液外溢等意外事件。

7、交接评估要记牢

对于水肿病人输液期间的局部评估及交接班千万不要大意，本来局部组织就处于肿胀状态，一不注意就会发生输液外渗/渗出。

提醒：可以通过捏输液皮管下端的方法来验证回血是否通畅。如果发现滴速减慢、回血不畅，建议尽早拔除留置针。