颅脑外伤的恢复过程（颅脑外伤后的功能康复）

颅脑外伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管病之后的第四位死因，大多为坠落伤、斗殴或交通事故造成，发生率仅次于四肢伤，居创伤的第二位。

轻型的颅脑外伤恢复后常可出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等后遗症状，严重的颅脑外伤幸存者亦常出现各种不同程度的功能障碍，如偏瘫、失语、记忆缺失、感知及认知障碍等并发症和后遗症，部分特重型颅脑外伤呈持续性植物状态。

由于颅脑外伤的类型、并发症和后遗症较多，因此康复治疗应贯穿颅脑外伤治疗的全过程。就颅脑外伤而言，有些功能可以恢复如前，有些功能是不可能完全恢复的。对于能够完全恢复的功能应采用各种疗法促使其早日恢复。对于不能完全恢复的功能，应当使患者正确的理解与认识病情，顺应功能受累情况，最大限度地寻求代偿功能，减轻后遗症，以恢复患者日常生活或社会生活。

功能障碍

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躯体方面

（1）瘫痪：如负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损，可累及所支配肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。

（2）运动失调：肌肉收缩和张力失调导致运动失调，多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协凋和速度、时间和方向上的不准确。

（3）平衡和直立反应的障碍：大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。

（4）感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损引起感觉异常或缺失，还可出现触觉辨别（痛觉、温度觉、实体觉）紊乱。也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。

（5）言语功能障碍：构音障碍较多见。

（6）颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼神经、滑车神经、外展神经和视神经。

（7）迟发性癫痫：受伤1周后才出现的癫痫，一般由瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。

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认知方面

（1）注意力和集中力下降；

（2）记忆缺失、记忆力下降，学习能力下降；

（3）知觉障碍：空间关系问题、体像障碍，失认和失用；

（4）语言障碍：失语是最常见的问题。

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心理和社会方面

颅脑外伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下，包括情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。

早期康复

昏迷是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自己或周围环境，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。大约有10%的患者在伤后1个月仍无反应即进入植物状态。后期可能从昏迷中苏醒并逐渐恢复功能，昏迷时间再延长，即称为持续性植物状态，时间愈长，恢复可能性愈小。

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Glasgow昏迷评分标准（GCS）

睁眼（Ｅ）、语言表现（Ｖ）和肢体运动（Ｍ）三个因素 ；

轻型：13-15分，伤后昏迷时间在30分钟以内；

中型：9-12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时 ；

重型：3-8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。

有人将3-5分者由重型分出，列为特重型。

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综合康复治疗措施

应尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，严密监测颅内压和血气值，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压，防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，防止持续性植物状态的发生。

（1）维持营养，保持水、电解质平衡

昏迷患者鼻饲饮食，所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加，不低于每天每千克体重30-50cal，蛋白质供应量每天每千克体重在1g以上，以维持正氮平衡，补充必要的电解质，及时纠正水电解质紊乱。如果口服和鼻饲不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食。

（2）中枢神经系统代谢药物

及时给予促神经营养和代谢活化剂、苏醒剂，如应用抗抑郁药、抗震颤药、内源性阿片类受体阻滞剂也有一定的促醒功效。改善脑血液供应，提高氧含量，可行高压氧治疗。

（3）注意肢体良姿位摆放

应注意体位摆放、良肢位的处理，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。

肢体被动活动，定期翻身，防止压疮。开始肢体被动运动和关节活动度训练，防止关节强直挛缩和肌肉萎缩。应遵循先下肢，后上肢，先大关节，后小关节的原则。

（4）声音刺激、视觉（颜色）刺激、气味刺激、热刺激、冰刺激；低中频电疗、超声波、动态磁刺激、强烈疼痛刺激等物理因子治疗，以及推拿、按摩、针灸和矫形具治疗等。

（5）预防并发症

预防感染、失水、便秘、 尿储留及压疮等并发症的发生，可适当给予预防性药物。不主张预防性应用抗癫痫药物，对于确诊的外伤后癫痫患者，可根据发作类型合理使用抗癫痫药物。

恢复期康复

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运动功能康复

颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤，患者病情较复杂，可能既有锥体束损害又有锥体外系损害，常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症 。主要可运用PNF技术、Bobath技术、牵张技术、运动再学习技术来促进运动功能的恢复，如手功能的训练、躯干和骨盆的控制、下肢功能训练、步行训练，代偿功能训练等。

（1）上肢功能

通常上肢功能恢复先从屈曲性联合运动开始，所以早期要鼓励患者进行这类联合运动，但到后期，这种联合运动可千扰正常活动功能，故应采取抑制性的联合运动，也即发展伸肌的联合运动来抑制屈肌的联合运动。

可用多种刺激，包括听觉（说明动作的组成或指令）、视觉（注视如何进行）、触觉（治疗人员用手接触肢体），最后对来自本体感受器的刺檄做出反应，进行有目的性的动作（如取物、穿衣、进食等）。当引发随意活动后，即应注意加强肌力练习。上肢应多注意伸肌肌力，以促进肌力的平衡。

（2）下肢功能

对于足严重跖屈、爪状趾、踝内翻的患者，可将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈。

对健侧肢体则应发展其活动能力，若优势侧与患肢为同侧，则应尽力发展健侧的各种代偿功能，如写字、进食、梳洗等。如健侧用力时，患侧出现痉挛，则需避免健侧过于用力和作抗阻活动。

扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩同宽，慢慢下蹲后再起立，反复进行3-5分钟。

患肢摆动法：单或双手前伸或侧伸扶住固定物，单足负重而立，患肢前屈、后伸、内收、外展摆动3-5分钟。或取仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢直腿抬高到一定限度，作内收、外展5-10分钟。

内外旋转法：手扶固定物站立，单足略向前伸，足跟着地，作内旋和外旋3-5分钟。或患者取仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，双手置于体侧，以足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋活动5-10分钟，以功能受限严重一侧为主。

屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢自然分开，以双足下部为轴心，反复作屈髋屈膝运动3-5分钟，以髋关节受限严重侧为主，幅度、次数逐渐增加。

开合法：患者正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90°，双足分开，以双足间为轴心，做双膝外展，内收运动3-5分钟。或患者取俯卧位，双膝与肩同宽，下肢伸直，双手置于胸前上方，然后屈膝90°，以双膝前部作轴心，作小腿内收、外展活动5-10分钟，以髋关节严重一侧为主，幅度、次数逐渐增加。

蹬空屈伸法：患者仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，蹬车运动5-10分钟，以屈曲髋关节为主，幅度、次数逐渐增加。

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认知障碍的康复治疗

大脑的高级功能主要包括认知、感知、学习与记忆、言语、情绪和情感等，颅脑外伤患者多有认知和行为障碍，对康复造成一定的困难。

（1）注意力和集中力的训练

①猜测游戏：取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上，反复数次。成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，反复数次。

②删除作业：在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后增加字母的行数和难度。

③时间感：要求患者按命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于1-2秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。

④作业疗法：编织、木工、拼图练习等。

（2）记忆的训练

①视觉记忆：先将3-5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。

②编故事：把要记忆的内容按患者的习惯和爱好编成故事，有助于记忆。

③作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。

在日常生活中应注意：

①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；

②耐心细声地向患者提问和下命令；

③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；

④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；

⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；

⑥让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。

（3）思维的训练

思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，往往表现在对问题的解决中。

①信息获取：取一张当地的报纸，首先询问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再让其指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。

回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如两个球队比赛的比分、某电影院上映的电影等，回答无误后，再训练寻找一些需要患者自己作出决定的消息。

②排列数字：给患者三张数字卡，让其由小到大排列，然后每次再多给一张卡，让其根据数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再多给几个数字卡，提问其中的共同之处，如哪些是奇数或偶数、哪些互为倍数等？

③分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。

④作业疗法：图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。

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行为障碍的康复

对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。

心理康复

患者从健康的、具有一定工作能力情况下，突然转变为肢体功能障碍、需要他人照顾的状态，会带来极大的精神打击和心理压力。通常会出现情绪低落、抑郁、悲观，甚至轻生的念头。

因此，应根据患者伤前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精神贮备力，给予其心理支持，鼓励患者面对现实，尽快消除其消极情绪，用积极的态度配合治疗，树立信心和医务人员共同努力 恢复或代偿其失去的功能，回归家庭，回归社会。

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