急诊icu常见的的六大病种（ACS急诊PCI术中并发症紧急处理技巧）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是抢救急性心肌梗死（AMI）患者的有效方法，但在急诊PCI术中常会出现各种并发症，需要进行紧急处理。在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）上，第四军医大学唐都医院心内科王海昌教授分享了急性冠脉综合征（ACS）急诊PCI术中可能遇到的问题及应对策略。

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ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊PCI的唯一目的是恢复靶病变血管三级血流，医生应在术前与患者和家属明确手术的目的和风险。STEMI急诊PCI术中常见的并发症包括：心源性休克、.心律失常、血栓脱落、慢血流或无复流、心脏破裂、目标漂移（多支血管病变）等。

心源性休克

AMI合并心源性休克是急诊PCI术中非常棘手的类型。对于这类患者，再血管化效果要好于药物保守治疗，应尽量完全再血管化，且不受发病时间限制。

例：急性下壁心肌梗死伴心源性休克，已放置IABP导管。冠脉造影示：除左主干严重狭窄外，右冠脉也存在巨大血栓。最后对右冠脉进行了介入治疗，术中开通血管需谨慎，因为一旦开通失败，患者死亡风险巨大。

图1 急性下壁心肌梗死伴心源性休克

心律失常

AMI急诊PCI术中可发生各种类型的心律失常。

例1：下壁ST段抬高AMI闭塞血管再通时出现室性心动过速，特点为：可出现于冠脉急性完全闭塞者；多出现于导丝通过闭塞处时；多为非阵发性；心率70~140次/分，节律规整或不规整；可伴有血压下降；患者明显不适；短阵。

处理秘笈为：不要惊慌，叫人（上级医生）帮忙，默念“芝麻开门”3遍。这种情况多由再灌注损伤所致，需注意，不要注射造影剂。对于非阵发性室速，可进行观察，血流动力学不稳定时除颤，尽量不应用抗心律失常药物。

例2：下壁ST段抬高AMI闭塞血管再通时突然出现心率30次/分，血压70/40 mmHg或更低，可为窦性、结性或室性心律，患者明显不适、躁动。

AMI急诊PCI术中突然心率、血压下降的处理秘笈为：不要惊慌，叫人（上级医生）帮忙，默念“芝麻开门”3遍。这种情况多由再灌注损伤所致，不要造影。鼓励患者咳嗽（效果最快），静脉推注0.1 mg肾上腺素（根据心率、血压增加情况），或静推阿托品0.5~1.0 mg（效果不如肾上腺素快），血压不能随心率上升时静脉泵入多巴胺（效果不如肾上腺素快）。此外，要进行补液，并小心指引导管嵌顿。

血栓脱落

如果进行血栓抽吸，在处理时应谨慎，以免血栓脱落引起其他血栓栓塞。

慢血流或无复流

处理秘笈：不要惊慌，叫人帮忙，默念“芝麻开门”3遍。静注0.1mg肾上腺素（升高心率和血压的作用比阿托品、多巴胺快），经微导管或刺破球囊冠脉内推注硝普钠（每次200 μg），可以连续多次，剂量不限（泵入多巴胺维持血压）。坚决不造影，造影前必须冒烟证实血流已经恢复正常速度。血栓性病变可冠脉内推注欣维宁。

心脏破裂

PCI术中心脏破裂较为少见。在造影过程中，如果发现心脏局部染色特别明显，应警惕心脏破裂的发生，可进行心脏彩超检查。

图2 心脏破裂

目标漂移（多支血管病变）

例：亚急性心梗右冠脉闭塞，左冠脉无复流。左冠脉造影：前降支中段严重狭窄，血流稍缓（II ）。反复抽吸及注射欣维宁后，右冠脉前向血流恢复，但血栓影巨大。

图3 亚急性心梗右冠脉闭塞，左冠脉无复流

总之，急诊PCI术中可能发生各种并发症，只有在平时多学习，积累足够的临床经验，才能应对各种突发状况，抢救更多的患者。

医脉通-CIT 2019专题

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