身体肥胖对肾有什么影响（肥胖对肾脏的危害竟然这么大）

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肥胖相关性肾病起病隐匿，最常见的临床表现为蛋白尿

今年45岁的王先生，特别喜欢和朋友们聚在一起大口喝酒，大块吃肉。久而久之，体重越来越重，身高170cm的他，体重却有90kg，BMI31.14Kg/m²，妥妥的属于肥胖人群了。

按他自己的说法，自己这是“心宽体胖”，也就是说本人并没把肥胖当回事。于是体重逐年增加，血压、血脂、尿酸和血糖也逐步上升。但这些仍无法让王先生下定决心去改变饮食和生活习惯，去减肥。直到今年的体检，王先生发现除了上述的问题，他的尿蛋白竟然为2 ，这可吓坏了王先生，因为他听别人说，“蛋白尿多了，以后会得尿毒症”，所以到我的门诊来治疗。

下面我们来看看王先生的检验结果：

血压：160/95mmHg

尿常规：尿比重1.020，pH6.0，蛋白质2 ，葡萄糖1 ，沉渣红细胞0个/μl，沉渣红细胞5个/μμl。

24小时尿蛋白定量2100mg。

肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸525μmol/L。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶87U/L，天门冬氨酸氨基转移酶56U/L，总蛋白78g/L，白蛋白43g/L。

血脂常规：总胆固醇7.25mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。

空腹血葡萄糖：6.8mmol/L。

糖化血红蛋白：7.0%。

B超回报：脂肪肝，肾输尿管膀胱未见明显异常。

我们可以发现，王先生的检验结果跟别的肾病患者不太一样，那就是虽然尿蛋白已经达到了肾病水平，但血浆白蛋白却没有下降，结合患者的体重和存在代谢综合征的情况，考虑患者是肥胖相关性肾病（ORG）的可能性大。

随着现代化的饮食结构及生活方式的改变，像王先生这样的肥胖人群逐渐增加。肥胖不仅增加了高血压、糖尿病、心脑血管疾病的发生率，同时也会导致肾脏损害，使ORG的发生率升高^[1]。

什么是肥胖相关性肾病？

ORG是由肥胖引起的肾脏损害的一种类型，其发病机制包括肾血流动力学改变、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、胰岛素抵抗和脂肪因子紊乱、线粒体功能紊乱等。ORG的病理特征主要为肾小球和肾小管肥大、局灶节段性肾小球硬化^[2]。

临床表现

ORG常起病隐匿，最常见的临床表现为蛋白尿，早期仅有微量白蛋白尿伴肾小球滤过率轻度升高，随病情进展逐渐出现以中分子蛋白为主的显性蛋白尿。多数患者尿蛋白＜3.5g/d，约30％患者可达肾病综征蛋白尿（＞3.5g/d），即便如此也不伴低蛋白血症、水肿和高脂血症等肾病综合征其他表现。

ORG由于缺乏典型临床症状，已发生蛋白尿的肥胖人群可逾多年未察觉，其就诊时可能已存在肾功能不全。除蛋白尿外，约14％患者可合并镜下血尿，少部分可缓慢进展至终末期肾衰^[3]。

发病机制

1 肾血流动力学改变

ORG的发病机制复杂，最重要的发病机制为肾高滤过、高压力和高灌注。长期的高滤过、高压力和高灌注使肾小球毛细血管壁张力增加，从而使内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞损伤，进一步导致蛋白尿、肾小球肥大及硬化、间质纤维。

2 RAAS过度激活

肾脏和脂肪组织均含有RAAS的主要成分，且脂肪组织产物（血管紧张素原）可增加RAAS活化。RAAS过度活化可导致钠的过度再吸收，从而造成肾性高血压和超滤过。

3 脂肪因子紊乱

人体的脂肪组织可以分泌许多脂肪因子，包括瘦素、脂联素、抵抗素，白细胞介素-6、白细胞介素-10、血管生长因子和肿瘤坏死因子等，这些脂肪因子可以促进慢性肥胖患者的低度炎症，最终导致肥胖患者的肾结构和功能变化。

4 胰岛素抵抗

肥胖患者多伴胰岛素抵抗，高胰岛素血症往往继发于胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅造成肾脏血流动力学改变，还可诱导氧化应激直接引起肾脏损伤，故恢复胰岛素敏感性可能作为延缓疾病进展的主要治疗措施.

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其他

另外，肥胖患者体内的慢性微炎症状态和线粒体损伤等同样可引起肾脏结构及功能异常^[2,3]。

治疗

1 减轻体重

减肥是ORG治疗的基石，减肥可改善肥引起的肾脏超滤，并使ORG患者尿蛋白减少30％-50％。但患者通常对饮食和运动疗法依从性较差，极大降低了治疗效果。

因此，减重虽能使ORG的某些症状转归，药物治疗在延缓疾病进展方面同样不可或缺。对于饮食和运动疗法难以坚持，或者重度肥胖者，可使用减重药物。

2 药物治疗

当ORG患者中RAAS系统激活后，RAAS系统抑制剂，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可抑制血管紧张素Ⅱ生成，进而舒张出球小动脉，降低肾小球内压，减轻蛋白尿。

胰高糖素样肽1（GLP-1）类似物属兼有减重作用的降糖药物，其控制血糖的同时又作用于下丘脑GLP-1受体，抑制食欲，使体重减轻,对足细胞亦有保护作用，此外钠－葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在减重和肾脏护方面已成为研究热点，其通过强葡萄糖排出使体重减轻，改善胰岛素抵抗。

3 手术治疗

对于严重肥胖或药物治疗无效者，可选择减肥手术。研究发现行Roux-en-Y胃旁路术可使估算肾小球滤过率（eGFR）小于90ml/min/1.73m²，患者eGFR下降风险性降低58％，进展为终末期肾脏病的风险降低57％。但减肥手术后需短期内控制饮食，不除外造成部分终末期CKD患者营养不良可能，因此术前需权衡利弊，充分评估，预防并发症^[3]。

这位患者后续如何治疗？

鉴于王先生的蛋白尿定量已达到肾病水平了，建议行肾脏穿刺明确诊断。

但王先生内心非常惧怕肾穿刺活检，就建议他节食，减重及控制血压、血糖、降尿酸对症治疗，并给予ARB减少蛋白尿等对症治疗。

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