慢性肾病需要注意的地方（慢性肾病患者至少该弄清这5个数字）

周逊 肾内科主任医师

先来说说什么是慢性肾脏病，慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起肾脏结构或功能异常超过三个月，包括出现肾脏损伤标志（尿沉渣异常、白蛋白尿、肾小管相关指标异常、组织学与影像学检查异常等）或有肾移植病史，伴或不伴有内生肌酐清除率（CCr）或肾小球滤过率（GFR）下降；或为不明原因的内生肌酐清除率（CCr）或肾小球滤过率（GFR）下降至小于60ml/min超过三个月。

对咱们普通肾病患者来说，如上对慢性肾脏病的解释可能有点拗口。说的直白一点，其实我们平时遇到的很多肾脏疾病都属于慢性肾脏病，如慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）、尿毒症、IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病、膜增殖性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合征、慢性小管间质性肾炎、镇痛剂肾病及肾移植术后等都为慢性肾脏病，它们有的CCr或GFR已经下降，有的CCr或GFR仍处于正常范围。

从以上的描述可以看到，其中多次提到这几个字，即“三个月”，也就是说，患有肾脏疾病的病史超过三个月是诊断慢性肾脏病主要依据之一。然而，医生在诊治肾病的过程中，经常遇到患者的病史不足三个月，仍然可以诊断为慢性肾脏病。这就是慢性肾脏病的特殊之处，即肾病一直“潜伏”在体内而没有被发现而已。因此，如上所说的“三个月”也仅供参考。

一旦诊断为慢性肾脏病，肾友至少需弄清楚如下这五个数字，因为这些数字关乎着肾病患者的治疗用药与判断预后。

1.患病有多长时间

这里最好能弄清楚或大概弄清楚两个数字：第一是发现肾病有多长时间；第二是真正患病时间大概有多久。第一个数字，从发现肾病到现在的时间是比较容易的。这一数字可以不足三个月，在我们经治的肾病患者中经常遇到这样病例。有的患者在两个月内甚至不足一个月前发现身体有异常情况（如泡沫尿、肉眼血尿、水肿或夜尿增多等），经进一步检查发现患有肾病甚至已经出现肾衰竭。而第二个数字，即从真正起病到现在的时间，往往无法准确得出，也只能大概或估计得出，或为数月，或为数年，或者已有十数年或数十年，一定都超过三个月。

2.处于哪一期

这里所说的哪一期，并非是某一种肾病的分期，不是膜性肾病的1、2、3及4期，也不是糖尿病肾病的1、2、3、4及5期，而是慢性肾脏病的分期，即根据内生肌酐清除率（CCr）或肾小球滤过率（GFR）得出的分期。根据化验、检查与计算得出的CCr或GFR，将CKD分为五期：CCr或GFR大于90ml/min为CKD 1期、CCr或GFR介于90到60ml/min之间为CKD 2期、CCr或GFR介于60到30ml/min之间为CKD 3期、CCr或GFR介于30到15ml/min之间为CKD 4期、CCr或GFR小于15ml/min为CKD 5期。其中又将慢性肾脏病3期再细分，即CCr或GFR介于60到45ml/min之间为CKD3a期、CCr或GFR介于45到30ml/min之间为CKD3b期。

弄清楚如上分期，不仅可以指导用药，还能帮助判断预后。一般来说，慢性肾脏病1-2及3a期患者的用药重点是治疗原发病及降低尿蛋白，其预后大多很好或不会太差；而慢性肾脏病3b及4-5期患者的用药重点是延续肾病进展及治疗合并症与并发症，其预后大多较差，尿毒症是多数患者的最终结局。

3.24小时尿蛋白量是多少

所有慢性肾脏病患者都应该弄清楚尿蛋白量有多少，别总说尿常规中尿蛋白（PRO）有几个“ ”号，这并不能说明患者的尿蛋白量是多还是少，即PRO 3 并不代表患者的尿蛋白量就很高，PRO 1 也不代表患者的尿蛋白量就一定很少，这是因为尿常规受尿液浓度的影响非常大，它也只能反应这一次尿中蛋白的浓度。慢性肾脏病患者必须检查24小时尿蛋白定量，这才是准确的尿蛋白量。根据其检测结果，一般将其分为少量蛋白尿（小于1000mg）、中等量蛋白尿（介于1000到3500mg之间）及大量蛋白尿（大于3500mg）。

结合原发病与尿蛋白量，再加在其它各项相关检查结果，就可以指导如何用药。如若经积极治疗后，患者的尿蛋白量仍然较高，则其预后多较差，尿蛋白越高，预后就越差。

4.肾脏大小

通过彩超及其它影像检查得出的肾脏大小，也是慢性肾脏病患者必须弄清楚的数字。我们经常发现其它医院的肾脏彩超报告单上显示为“正常大小或肾脏偏小”等非常简单的的描述，这并不符合要求。正确的肾脏彩超报告单上应该详细描述双肾的长、宽及厚度各为多少毫米（mm）或厘米（cm），以及肾脏内部结构及表面是否光整等。

结合肾病患者的性别、身高、胖瘦及所在地区，根据肾脏大小就可以判断出该患者的肾脏是否缩小、肿大或正常大小。如若已明显缩小，则该患者治疗难度大且预后差；否则的话，就可能是另外一种情况（多囊肾、肾淀粉样变性病及糖尿病肾病除外）。

5.预计用药时间

患上慢性肾脏病，就得用药治疗，有的患者用药时间较短，有的患者用药时间较长，有的患者可能需要终身用药。不同的肾病，需要使用药物的时间肯定不一样，虽然慢性肾脏病是需要终身管理的疾病，但是不一定都需要终身用药。所以说，肾病患者对自己所患肾病的用药时间应该弄清楚。

比如，患者所患肾病是膜性肾病2期，一般来说，首次治疗就能治愈者，其用药时间大多需要一年到一年半时间，少数也有超过两年的；若该膜性肾病患者容易复发，则总用药时间会更长。再比如，患者所患肾病是慢性肾功能不全，而且已有血压升高及其它异常，则该患者原则上应终身用药。

如上笔者提到的五个数字是慢性肾脏病患者都应该弄清楚的，然而，需要弄清楚的肾病数字远不止这几个数字。不同的肾病，需要弄清楚的数字有很多，比如慢性肾衰竭患者，必须清楚血钾是多少、血压高不高、血尿酸值是多少及血红蛋白低不低等等，这些数字也直接指导医生如何用药，也关乎着慢性肾脏病患者的预后。

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