糖尿病周围神经病变的症状和表现（1型糖尿病患者的神经病变）

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导读：对于1型糖尿病患者来说，初诊时大约有10%的患者伴有神经病变，而病程超过10年的患者该比例可增加到40%-50%，虽然有动物和人体生理学研究探索糖尿病性神经病变的潜在机制，但是真实世界中糖尿病神经病变的临床表现各异，检测的复杂性阻碍了人们对1型糖尿病神经病变流行病学的了解，以及1型糖尿病神经病变治疗的探索。

无症状的远端对称性多发神经病变

糖尿病神经病变常常以多发性、对称、缓慢进展的，从肢体远端开始，逐步向近端发展为特点，因此常被称为“糖尿病远端对称性多发性神经病”，这种病变最开始几乎都没有症状，最早的异常感觉出现在脚趾尖，随着时间的推移，向近端发展，呈现袜套、手套样分布。

受累神经不同，症状各异

受累神经类型不同，表现出来的神经病变症状也不同，神经有细小纤维和粗大纤维，以及有髓纤维和无髓纤维。

细小纤维受累：如果受累的是细小纤维，那么疼痛和感觉异常是主要的症状。疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，疼痛大多在晚上加重，因此影响患者入睡。感觉异常可表现为寒冷或发麻感、发木感、肿胀感或烧灼感等。

提示

除了过度敏感的症状之外，一些患者出现痛觉和温度觉的障碍，使得肢体远端部位遭受意外损伤时患者全然不知，比如被热水烫伤，足部皮肤破损等，这些都会增加糖尿病足溃疡发生的风险，糖尿病患者足部溃疡的继发感染与动脉血栓形成可造成坏死与坏疽，最终会导致截肢。

粗大纤维受累：如果受累的是粗大纤维，那么主要受影响的是关节位置觉与振动觉。出现步态与站立不稳的症状，比较典型的症状有闭目时感觉性共济失调，患者常表述双足有踩棉花的感觉或者地板有异样的感觉。

提示

这部分患者由于行动不稳可造成跌倒与外伤，骨折风险更高。临床上进行的神经传导速度测定主要测试的是传导速度较快的粗大纤维，如果检查发现神经传导速度减慢了，可能提示粗大纤维受损。但是实际上，细小纤维受损较粗大纤维受损更常见，或者有的人细小和粗大纤维同时受累。

自主神经受累：在糖尿病神经病变中，自主神经受累的情况也很常见，可以影响机体多个系统。1）心血管系统：出现直立性低血压或者直立性心动过速或心动过缓综合征，静息时心动过速和不耐受体育锻炼，无痛性心肌梗死等。2）胃肠系统：经常被提到的有胃轻瘫，此外还有糖尿病性腹泻、便秘、胆囊收缩减弱、直肠肛门功能障碍、幽门痉挛等。3）泌尿生殖系统：糖尿病性膀胱病变、阳痿。4）体温调节系统：有一半的1型糖尿病存在出汗障碍，而患有周围神经病变的糖尿病患者中，83%-94%有出汗障碍，因为出汗障碍可造成皮肤干燥，尤其是末端肢体容易开裂，增加足部溃疡发生风险。5）神经内分泌障碍：无反应性低血糖也是需要格外注意的，在1型糖尿病病史较久的患者中，针对低血糖的胰高血糖素与肾上腺素反应会出现障碍，可以发生严重低血糖而毫无预警症状，是糖尿病治疗中非常重要。

神经病变与足部并发症密不可分

糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重时可导致截肢，而导致足部并发症和截肢有几个关键因素，其中就少不了糖尿病神经病变（保护性感觉缺失），此外还有周围动脉病变（组织灌注不足）和缺乏基本的足部护理，这些可以导致足部并发症，比如疼痛、溃疡、感染、夏科氏足畸形，严重时导致截肢（见下图）。

图1 足部并发症和截肢的核心要素简化图

从上图可以看出来，我们需要关注糖尿病患者的神经病变，尤其是那些温度觉缺失的患者，出汗障碍也会增加这些患者糖尿病足部并发症的发生，因此基本的足部护理非常重要。需要教育患者及其家属相关的足部保护建议，1）穿合适的鞋袜：不穿过紧或者有毛边的袜子和鞋，每天换袜子，不穿高过膝盖的袜子。2）每天进行足部检查：特别是足趾间，自己无法完成时需要家属帮助，定期洗脚，用干布擦干双足，包括足趾间，足部皮肤干燥可使用油膏类护肤品。3）科学处理胼胝：剪趾甲时应水平地剪。要避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲，由专业人员修除胼胝或过度角化的组织。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南[M].北京：人民卫生出版社.

[2]许曼音主编.糖尿病的神经系统并发症[M].糖尿病学.上海：上海科学技术出版社.

[3] Bruce A. Perkins. Rethinking Neuropathy in Type 1 Diabetes: Had We Lost Sight of What Matters Most[J]?Diabetes Care, 2020,43:695-697.

[4]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病诊治指南[M].北京：北京大学医学出版社.