男43岁突发头痛两小时（患者突发头痛伴认知能力下降）

患者突发头痛伴认知能力下降，你能想到什么病？

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患者男性，75岁，因间断头痛数周，后进展为严重的持续性头痛伴右眼疼痛于医院就诊。患者既往有高血压、高血脂、糖尿病以及房颤病史。患者否认吸烟、饮酒、吸毒。

入院后神经学检查显示，患者时间定向错乱，短期记忆缺失，并且左臂向上漂移。颅神经、感觉、协调和深肌腱反射等检查均正常。患者走路步态稍宽，但平稳。血清红细胞和白细胞计数、凝血和电解质水平均在正常范围内。血培养结果为阴性。

24小时脑电图显示大脑右半球减慢和多发性右侧中央顶叶癫痫发作，每次1分钟，没有明显的临床相关性。脑部磁共振成像（MRI）显示右颞顶区T2高信号大病灶，扩散加权成像（DWI）信号增加（表观扩散系数低），磁敏感加权成像显示低信号，病灶内和周围T1信号增强，以及软脑膜强化的对比度增强边缘（图1）。

图1 A、轴向T1加权增强磁共振（MR）成像。B、轴向T2液体衰减反转恢复（FLAIR）MR成像。

随后在右侧前颞叶下方发现了一个具有相似 MRI 特征的较小卫星病灶。患者的胸部、腹部和骨盆计算机断层扫描未显示任何转移性疾病。脑脊液（CSF）分析显示红细胞计数、蛋白质和葡萄糖水平正常，白细胞计数轻度升高，为11个细胞/μL。液体中无寡克隆带，细菌和真菌培养结果、脑膜炎-脑炎聚合酶链反应组和副肿瘤组均为阴性。细胞学和流式细胞术结果为阴性。之后患者接受了颞顶部病变的手术活检。

思考：

1. 患者的诊断是什么？

DWI信号增强和中枢神经系统表观扩散系数低的边缘增强病变的鉴别诊断主要包括肿瘤性（原发性和转移性）、感染性（细菌性和真菌性脓肿）、炎症性或自身免疫性（多发性硬化和肉芽肿性疾病）、和血管性（亚急性梗死和正在消退的出血）原因。在该病例中，计算机断层扫描没有发现原发性癌症，CSF的结果大部分为阴性，因此，肿瘤和感染原因的可能性较小。该患者的临床和影像学特征更符合脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）。

该病例明确诊断的关键是病灶活检，结果显示胶质细胞增生的脑组织有血液和混合的炎性浸润（中性粒细胞、淋巴细胞和泡沫状巨噬细胞）（图2）。病检显示存在肉芽组织和明显的血管系统，但在血管壁内没有发现任何主动破坏或纤维素样坏死。虽然星形胶质细胞具有反应性，但间隔均匀，未见有丝分裂象。传染病检查结果为阴性（包括革兰氏染色、Gomori 甲胺-银染色和抗酸染色）。

需要特别注意的是，在血管壁内鉴定出粉红色无定形物质，β淀粉样蛋白染色呈阳性（图2）。这些发现与CAA-ri一致。

图2 脑组织活检标本

脑淀粉样血管病（CAA）最常见的表现为脑叶出血，反映了血管淀粉样沉积物的潜在分布。然而，CAA-ri是一种独特的CAA亚型，其中淀粉样蛋白沉积与细胞炎症反应相关。鉴于其治疗潜力，CAA-ri的诊断具有挑战性，但也很关键；CAA-ri的临床特征是亚急性头痛、认知能力下降和癫痫发作。

典型的脑MRI表现为敏感性加权成像序列上的出血和T2序列上的病灶周围斑片状或融合性白质高信号（代表血管源性水肿）。高达70%的CAA-ri患者可见到软脑膜强化。CSF分析通常无意义，但可能显示轻度细胞增多和/或蛋白水平升高。

CAA-ri的诊断标准包括：(1)年龄≥40岁；(2)出现头痛、意识减退、行为改变、局灶性神经体征或癫痫发作，但均不能归因于出血；(3)MRI显示白质病变；(4)存在大脑出血、脑微出血或皮质浅表铁质沉着；(5)无肿瘤、感染或其他致病机制。该标准已得到验证，对于CAA-ri的可能诊断，其敏感性和特异性分别为82%和97%。

CAA无法治愈，但鉴于CAA-ri的可治疗性和长期免疫抑制，早期识别CAA-ri至关重要。最初的治疗选择通常是皮质类固醇；类固醇保留剂已成功用于长期治疗。高达75%的患者会随着治疗而改善，但其中大约一半的患者最终会复发。

从本案例可以看出，结合临床、诊断和影像学特征可用于CAA-ri的诊断。目前，明确诊断需要病理学，并且在感染性和肿瘤性检查结果为阴性后，应立即考虑活检。在该病例中，患者最开始接受了大剂量的皮质类固醇治疗，随后类固醇减量，患者的认知能力和头痛症状都得到了显著改善。

参考文献：Beaman CB, Spagnolo-Allende A, Lin C. Headache, Cognitive Decline, and a Curious Rim-Enhancing Lesion. JAMA Neurol. 2021;78(5):613–614. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0161