根除幽门螺杆菌失败怎么办（关于幽门螺杆菌的根除）

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我国Hp的流行病学

《中国幽门螺杆菌感染流行病学Meta分析》曾做过一项涉及25 209名参与者的、时间跨度长达12年的有关幽门螺杆菌（Hp）流行病学的调查，随后得出结论我国Hp感染率为34.52%-80.55%，多数地区人群的感染率在50%以上，平均感染率为58.07%。

2005年至2011年中国的另一项涵盖24个地区51025名健康体检人群的Hp感染情况调查显示，我国不同年龄层次人群的Hp感染率存在差异，与发达国家相比，中国仍是Hp高感染率国家，尤其是青年人群有较高的Hp感染率，20岁以下人群Hp感染率高达37.1%。

Hp的危害

不管有无症状和并发症，Hp胃炎是一种感染性疾病，可在部分患者中引起消化不良的症状。

此外，Hp是多种疾病的危险因素，如胃溃疡（Hp感染是消化性溃疡主要病因）、慢性胃炎、胃腺癌，甚至是黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤等。

Hp根除能使患者受益

➤对于Hp胃炎伴消化不良症状的患者，根除Hp后可使部分患者的症状获得长期缓解；

➤根除Hp可降低胃癌风险，增加溃疡治愈率；

➤长期服用PPI会使Hp胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除Hp可降低这种风险；

➤有证据显示Hp感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中，应检测和根除Hp；

➤Hp胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响；

➤此外，根除Hp是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

Hp根除适应证

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出的幽门螺杆菌根除指征如下表所示：

表1 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出的幽门螺杆菌根除指征

但并非人人均需要对Hp进行根除治疗，儿童和老人就是两个特殊群体。

与成人相比，儿童Hp感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低。且根除治疗不利因素较多，包括抗菌药物选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑），以及儿童对药物不良反应耐受性低。

此外，儿童Hp感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。

据《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》，儿童Hp感染根除治疗的适应证如下：

➤必须根治：合并消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤；

➤考虑根治：慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林、监护人、年长儿童强烈要求治疗。

至于老年患者，一般而言，老年人（年龄>70岁）对根除Hp治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗菌药物不良反应的风险增加；另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除Hp预防胃癌的潜在获益下降。

老年人身体状况不一，根除Hp获益各异，因此对老年人进行Hp根除治疗前应该进行获益——风险综合评估，个体化决策。多数临床医生对老年人根除Hp治疗的态度趋向保守。

Hp根除疗法

曾经，Hp感染的一线治疗除了铋剂四联疗法（PPI 铋剂 甲硝唑 四环素），还包括由美国胃肠病学学院提出的标准三联疗法[质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI） 克拉霉素 阿莫西林/甲硝唑]。

但近几十年来，标准三联疗法的根除率在大多数国家不够理想，低于或等于80%。因此，2012年，Maastricht IV共识报告首次提出了在克拉霉素高耐药地区（耐药率超过15％～20%），用含铋剂和（或）不含铋的四联疗法或序贯疗法取代标准三联疗法，而克拉霉素低耐药地区亦可将四联疗法作为一线疗法。我国近期的指南与共识均主要推荐四联疗法。

一、我国Hp的抗生素耐药率与抗生素的选择

我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势，Hp可对这些抗菌药物发生二重、三重或更多重耐药。总体上，这些抗菌药物的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。

与前述三种抗菌药物高耐药率相反，阿莫西林、和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前应用这些抗菌药物根除Hp尚不需要顾虑是否耐药。这些抗菌药物应用后不容易产生耐药，因此治疗失败后仍可应用。

Hp对以上药物的耐药率如下表2所示：

表2

因此，根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，我国推荐的四联疗法中抗菌药物的组合、剂量和用法如下：

表3 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法

注：标准剂量的质子泵抑制剂和铋剂（2次/d，餐前半小时口服） 2种抗菌药物（餐后口服）；标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg（或20 mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5 mg（以上选一）；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220 mg（果胶铋标准剂量待确定）。

青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合为：（1）四环素 甲硝唑；（2）四环素 呋喃唑酮；（3）四环素 左氧氟沙星；（4）克拉霉素 呋喃唑酮；（5）克拉霉素 甲硝唑；（6）克拉霉素 左氧氟沙星。

➤阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，是根除Hp治疗的首选抗菌药物。

➤青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西林。

➤四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。

➤难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案，包括克拉霉素 呋喃唑酮、克拉霉素 甲硝唑和克拉霉素 左氧氟沙星。

➤注意方案（5）和（6）组合的2种抗菌药物Hp耐药率已很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至14 d。

二、如何提高Hp根治率？

➤延长疗程

国内共识推荐的7种经验治疗方案的临床试验均采用了14 d疗程，根除率>90％，因此尽可能将疗程延长至14 d应该是合适的选择。但鉴于我国Hp耐药率有可能存在显著的地区差异，如果能够证实当地某些方案10 d疗程的根除率接近或达到90％，则仍可选择10 d疗程。

➤良好抑酸剂的选择

抑酸剂在根除方案中起重要作用。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI。可提高根除率。新的钾竞争酸阻断剂（potassium-competitive acid blocker）Vonoprazan抑酸分泌作用更强，其应用有望进一步提高Hp根除率。

➤使患者尽可能戒烟、限酒

吸烟可刺激胃酸分泌，降低胃粘膜血流量，减少胃粘液的分泌，从而减少到达胃粘膜的抗菌药物浓度。而饮酒与抗生素有很多相互作用，包括双硫仑样反应。因此，Hp根除期间戒烟、限酒不失为一个明智的选择。

参考文献：

[1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志.2017, 56(7)：532-545.

[2]国家消化系疾病临床医学研究中心,国家消化道早癌防治中心联盟(GECA),中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海).中华消化杂志.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254—1432.2019.05.008

[3]中华医学会儿科学分会消化学组 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识.中华儿科杂志. 2015, 53(7)：496-498.

[4]和晓玫，张树荣.幽门螺杆菌感染的治疗研究进展.临床消化病杂志.doi：10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2017.02.16.

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