个人工伤认定申请表详细填写(工伤认定申请表)
工伤认定申请表
申请人: 申请时间: 编号:
受 伤 伤 害 人 信 息 栏 |
受伤害人 姓名 |
姓别 |
男¨ 女¨ |
申请人与 近期1寸 免冠彩色 照片 | |||||
身份证号码 |
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联系地址 | |||||||||
联系电话 |
邮编 |
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职业、工种 或工作岗位 |
事故时间 | ||||||||
事故地点 |
诊断时间 | ||||||||
受伤害部位主要诊断情况(职业病名称) | |||||||||
用 人 单 位 信 息 栏 |
用人单位 名称 |
电子 信箱 | |||||||
用人单位 联系人 |
联系 电话 |
邮编 |
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用人单位 联系地址 | |||||||||
伤害经过简述(可附页) | |||||||||
用人单位意见: 经办人签字(公章): 年 月 日 |
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