右侧大脑中动脉管腔局限性闭塞（症状性慢性大脑中动脉闭塞的血管内再通治疗）

近日，在第十七届中国脑血管病论坛（网络论坛）上，常州市第一人民医院神经外科彭亚教授向大家分享了症状性慢性大脑中动脉闭塞的血管内再通治疗的经验，整理如下。

彭亚教授介绍，对于大脑中动脉慢性闭塞的定义，大多数专家认为应满足闭塞时间≥4周，但有的时候对于闭塞时间很难界定。动脉粥样硬化是大脑中动脉慢性闭塞的主要原因，其他原因包括烟雾病、烟雾综合征、血管炎等。

大脑中动脉慢性闭塞的病理生理

1. 慢性闭塞引起慢性缺血缺氧，甚至脑梗死；

2. 慢性闭塞是缺血性卒中复发（最高达35%）的重要原因；

3. 颅内动脉粥样硬化（ICAD）是一个世界性难题，尤其在亚洲人群高发，是缺血性卒中的首要病因，在中国比例为33%~50%。

介入治疗尚未取得共识

大脑中动脉慢性闭塞的治疗包括标准药物治疗、颅内外搭桥（COSS试验，JET试验）及血管内介入再通。

目前，ICAD动脉狭窄介入治疗尚未取得共识。2011年发表的SAMMPRIS试验结果显示，30 d卒中和死亡率为14.7%；2015年，中国症状性颅内动脉狭窄支架治疗中期结果显示，30 d内的卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和死亡发生率仅为4.3%；2016年，一项症状性颅内动脉狭窄不同疗法的多中心随机对照研究——CASSISS研究的初步结果提示，患者30 d围术期卒中发生率仅2%；2019年，WAEVE研究结果显示，围手术期并发症为2.6%。

彭亚教授指出，对于ICAD慢性闭塞的血管再通目前仍处于探索阶段，有限的文献资料也均为单中心的个案报道。

大脑中动脉慢性闭塞再通适应证

1. 术前基本生活正常，mRS≤2；

2. 存在与闭塞相关的症状性卒中、TIA或严重认知功能障碍；

3. 影像学证实ICAD大血管闭塞和小梗死灶；

4. 影像学存在血流动力学低灌注；

5. 末次梗死发生2周后。

影像学诊断

彭亚教授指出，对于大脑中动脉慢性闭塞患者的影像学评估非常重要！评估内容主要为闭塞血管的解剖学分析、闭塞远端的血管床和梗死体积以及脑侧支循环血流代偿情况。

1. CT或MRI能清晰辨别梗死部位、形态和体积，分水岭梗死是病变侧脑灌注不足的间接依据。

2. CTA、MRA对颅内血管闭塞有较高的敏感性和特异性，但时间分辨率低。

3. DSA是颅内血管闭塞评估的金标准，时间和空间分辨率佳，可动态观察动脉闭塞部位、形态以及侧支代偿情况，但对于闭塞段血管管壁和管腔内成分缺乏有效评估。

4. CT或MRI灌注可显示病变侧脑灌注水平，常表现脑血流量（CBF）下降，达峰时间（TTP）和平均通过时间（MTT）增加，脑血容量（CBV）正常或下降，由于需要病侧和正常侧对照，仍缺乏精准的特异性指标。

5. 血管闭塞部位病理学评估，HR-MRI可能是有帮助的。

技术要点

1. 0.014 in微导丝配合1.7F微导管探路，穿越闭塞段；

2. 1.7F微导管置入闭塞段远端相对较直、较粗的血管；

3. 如微导管难以通过闭塞段或远端血管不理想，直接球囊；

4. 3 m 0.014 Floppy交换导丝保持通路；

5. 起始以1.5 mm Gateway球囊扩张；

6. 一期植入支架，也可以单纯球扩或二期支架；

7. 支架根据血管条件选择。

围手术期管理

1. 术前完善的影像学评估；

2. 术前药物治疗（双抗 强化他汀，TEG检测抗血小板情况）；

3. 术中血压管理及血栓事件处理（替罗非班）；

4. 术后药物治疗及随访。

困惑或未知

1. 烟雾状代偿血管如何鉴别是慢性闭塞还是烟雾综合征？

2. M1慢性闭塞开通后豆纹动脉显影从无到有却几乎没有出血转化。

3. 闭塞段或远端血管床构造如何？

4. 什么样的病变适合血管内再通？什么样的病变适合外科搭桥？

5. 血管搭桥手术后出现MRI阴性的一过性缺血症状。

6. 技术细节包括微导丝如何选择、如何穿越、支架如何选择等。

彭亚教授总结，对于颅内血管慢性闭塞的再通，有效性与安全性并重，我们在探索中前行。

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