超声检查胎盘位置怎么确定（明明白白做超声）

一、血管前置

血管前置（VP）是指部分胎儿血管位于胎儿先露前方，跨越宫颈内口或接近宫颈内口。前置的血管无胎盘组织保护，易破裂发生出血。

（一）血管前置的发生及临床

根据前置血管的不同可以将VP分为两种类型：继发于帆状脐带附着的血管前置称为VP-Ⅰ型，发生于一个或多个胎盘叶或副胎盘之间连接血管的前置称为VP-Ⅱ型。据文献报道VP发生率为1/2000～1/6000。与前置胎盘不同的是，VP对胎儿影响明显大于对孕妇的影响。破膜后没有任何保护的前置血管可能发生破裂引起胎儿失血；由于胎儿血容量约为80～100ml/kg，少量的出血即会对胎儿产生重大的影响，可能立即危及胎儿生命。

破膜后出现阴道大量流出新鲜的血液，或合并难以解释、难以纠正的胎儿心动过缓时，应当考虑到VP。

（二）超声显像检查

1987年， 第一次报道使用2D-US诊断VP，后来，研究者发现使用CDFI检查可以增加VP诊断的准确性。

2D-US可以采取TAU或结合使用TVU、TSU检查VP。在宫颈内口上方显示数个或多个圆形无回声及血管（图1A），CDFI显示不同于子宫动脉血流的胎儿动脉低阻力血流（图1B）时应当考虑VP。胎盘的显示及脐带附着部位的检查有助于VP诊断，如果发现帆状脐带附着、分叶胎盘、多叶胎盘等，结合阴道大量流出新鲜血液则强烈支持VP的诊断。需要注意的是二维超声显像检查可能没有任何异常发现，对于需要排除或可疑VP的病例，使用多普勒能量图或CDFI检查，如果在宫颈内口处显示或寡或多的动脉和（或）静脉血流即应做出VP的诊断。少量的出血、在宫颈内口处形成血肿可影响前置血管的显示，反复多次2D-US或在血肿吸收以后有可能发现前置血管。

图1血管前置

三维超声显像检查（3D-US）及三维彩色多普勒血流显像（3D-CDFI）对血管前置更具诊断价值。3D-US及3D-CDFI可以更好地辨认子宫颈内口，对内口处的血管更容易显示其空间结构状况、追踪其走行、显示其与子宫颈内口的关系。

（三）超声检查意义

在宫颈内口处显示血管回声及血流信息需要与脐带先露进行鉴别。位于前羊水内的脐带是游离的，在检查过程中如果发现血管呈漂浮状、位置可以发生变化，或随母体体位改变、胎儿先露部移动而移动或上移至宫腔内则可排除VP；仔细检查胎盘形态、显示脐带附着位置和附着状态对鉴别诊断也很有帮助；破膜后先露的脐带可以脱出至宫颈管内或更低，而前置的血管则不会出现下移。另外，VP也需与前置胎盘时胎盘边缘下方的母体静脉或静脉窦进行鉴别，后者声像图上类似于VP，但这些来自子宫肌层的血管常靠近子宫下段或宫颈边缘，频谱多普勒或CDFI显示其内部血流为母体动脉或静脉频谱而得以与前置血管相区别。

超声检查在产前诊断VP具有重要的作用和临床意义。产前明确VP可以挽救大多数胎儿生命。一项回顾性研究报道，在产前发现血管前置的病例中，97％的胎儿能存活；而没有做出VP诊断的病例中，胎儿的死亡率可以高达56%。

2D-US发现胎盘低置状态或前置，尤其是可疑脐带帆状附着或胎盘分叶时，不论有无阴道流血都要应常规对宫颈内口进行细致观察；宫颈口处的CDFI检查及3D-US检查对诊断VP更有帮助。

二、植入性胎盘

正常胎盘与子宫蜕膜结合形成子宫-胎盘循环供应胎儿生长必需的氧气和营养物质，排出胎儿代谢废物，并在第三产程中与子宫壁分离、排出。病理情况下胎盘绒毛侵入蜕膜或深入甚至穿透子宫肌层形成胎盘植入。正常妊娠胎盘植入的发生率为0.9%，但瘢痕子宫妊娠的胎盘植入发生率可达93‰，胎盘前置时植入性胎盘的发生率达25%～50%。

（一）形成及分类

绒毛的过度侵入和蜕膜的发育不良可能在植入性胎盘的形成中发挥了重要的作用。已经发现，在以前刮宫、剖宫产、经宫腔子宫肌瘤剥除等可能出现子宫瘢痕的部位容易发生胎盘植入，子宫肌瘤、子宫下段、子宫残角等部位也容易形成胎盘植入。

根据胎盘绒毛侵入的深度、与子宫壁的关系，可以将植入性胎盘分为三种情况：绒毛侵入蜕膜、与子宫肌层接触时为粘连性胎盘，绒毛穿透蜕膜侵入子宫肌层时称为植入性胎盘，当绒毛穿透子宫肌层和浆膜层时称为穿透性胎盘；根据病变的范围可以分为部分植入性胎盘或完全性植入性胎盘。

在妊娠过程中植入性胎盘可以没有任何临床表现，或可能由于蜕膜的发育不良、不能满足胎儿发育需要引起胎儿宫内发育迟缓。胎儿娩出后胎盘部分或全部不能与子宫壁分离娩出，引起反复阴道流血，尤其是部分性植入性胎盘由于胎盘部分剥离、子宫壁血管不能闭合可能引起严重的阴道出血，常常需要子宫切除方可挽救孕妇生命。

（二）2D-US

尽管胎盘附着于子宫壁并与子宫壁密切结合，正常胎盘的2D-US仍能显示子宫与胎盘的回声层次，如低回声的子宫肌层、平滑的基底板回声及胎盘实质。显示这些层次的变化有助于植入性胎盘的诊断。

在声像图上胎盘的层次消失可能是在2D-US最初的发现。胎盘植入程度不同声像图显示不同。胎盘粘连时可以发现胎盘基底层回声模糊或消失，胎盘后方的低回声“透明区域”消失（图2A、B）。需要注意的是这些回声并不是诊断胎盘粘连或植入的可靠指标，但发现此回声并结合胎盘低置、前置，或相关的病史，如子宫手术和剖宫产史并胎盘附着在手术瘢痕区域、多次流产史等，应当考虑有胎盘植入的可能。

随着胎盘植入的加重，正常妊娠时胎盘后方子宫肌层厚度一致(厚度约1～2cm)、均匀的回声显示不均匀性变薄、消失，CDFI显示局部血流增多、紊乱（图2C）。形成穿透性胎盘时除显示子宫肌层消失外，还可以显示子宫浆膜层的线状强回声消失，与胎盘一体的紊乱回声穿过子宫肌层及其浆膜层向外突出。在中晚期妊娠中胎盘实质也会出现异常改变，血管不规则扩张形成多发性不规则的腔隙样无回声。

图2植入性胎盘

不同部位穿透性胎盘2D-US有明显的不同。毗邻膀胱的子宫前壁穿透性胎盘可以形成典型的声像图改变，向外侵蚀的绒毛组织穿透子宫浆膜层后继续穿透膀胱壁，形成突出的、结节状、增厚且不均匀的膀胱壁（图3），结合病人出现血尿，不难做出穿透性胎盘的诊断；子宫后壁的胎盘植入常由于胎体的影响难以做出诊断；子宫体部、底部的穿透性胎盘可以引起腹腔积液，但多数因出血量少、受妊娠子宫的影响难以显示。

图3植入性胎盘累及膀胱壁

不同妊娠期胎盘植入可有不同的声像图表现，以下发现有助于植入性胎盘的诊断：

1.早期妊娠：①妊娠囊种植于子宫下段，②胎盘种植部位显示多个不规则血管腔隙和③孕囊种植于前次剖宫产瘢痕处（瘢痕处异位妊娠）；

2.中期妊娠：胎盘实质区域显示多发的血管腔隙；

3.晚期妊娠：①胎盘后方的正常低回声分界缺失，②胎盘实质区域显示多发的血管腔隙，③子宫浆膜-膀胱分界异常（包括中断、增厚、不规则、血管增多等），④胎盘后方子宫肌层厚度＜1mm和⑤胎盘血管增多并穿入子宫壁、CDFI于胎盘后血管腔隙内显示杂乱血流等。

（三）临床意义

植入性胎盘是一种严重的妊娠并发症，以前认为本病罕见，近年来发生率在不断上升，从0.04%上升到0.9%，处理不当可以出现危及生命的产时或产后出血，是产后急诊子宫切除的常见原因。Hudon等报道在妊娠11～14周即有可能通过显示胎盘后方的不规则的血管间隙提示胎盘粘连。对于子宫术后妊娠的孕妇要特别注意子宫瘢痕处的妊娠发生胎盘植入的可能，早孕期TVU可能是理想的诊断方法，但仍然认为做出明确的诊断是困难的。2D-US高度怀疑胎盘植入而不能肯定诊断时，磁共振（MRI）检查可对诊断提供很好地帮助：2D-US的敏感性是89%，特异性52%，阳性预测值74%，阴性预测值 28%；而MRI检查的敏感性85%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值40%。

(有专业需求的可参考《实用胎儿电子监护学》，人民卫生出版社，2016)