心电图st段普遍弓背向下型抬高，胸痛伴ST段抬高什么被掩盖了

52岁男性，因心前区不适持续4小时来我院急诊科就诊。既往无心血管危险因素，曾有心悸发作。患者之前在另一家医院接受过评估，初步诊断为急性冠状动脉综合征。入院后转入心脏科拟行急诊PCI。患者生命体征平稳，心血管检查无异常。心电图如图1，诊断是什么？该如何治疗？患者应该进行冠脉造影吗？

图1 入院时12导联心电图

心电图解析：心梗还是其他？

心电图显示正常窦性心律，电轴左偏，PR间期缩短为90ms，V2-V6、I和aVL导联正向δ波，胸前导联（V1-V5）ST段显著抬高>2 mm，高T波，提示超急性期T波。ST段上凹型抬高，无互补性改变或PR段压低。I和aVL导联ST段压低，III和aVF导联T波与QRS波群主波方向相反。

短PR间期伴δ波提示预激。V1-V2导联δ波矢量方向的快速过度提示旁路在右侧后间隔。V2-V3导联ST段抬高2 mm在成年男性中是正常的，但其他心前区导联中ST段抬高是异常的，需要考虑排除ST段抬高型心肌梗死。冠脉造影显示血管正常（图2）。随后肌钙蛋白检测和超声心动图结果均正常。电生理检查证实右侧后间隔存在旁路，成功进行了射频消融术（图3）。

图2 冠状动脉造影

图3 射频消融

消融后心电图显示正常PR间期，δ波消失，ST-T变化部分消失。I、aVL、V4-V6导联ST段抬高，J点有切迹，复合早复极改变。下壁导联T波记忆，持续倒置（图4）。因此，最终诊断为Wolff-Parkinson-White综合征（后侧后间隔旁路），早复极。

图4 射频消融后的心电图，PR段正常，无δ波，I、aVL、V4-V6导联ST段抬高，J点有切迹（长箭头），III、aVF导联T波记忆（短箭头），胸前导联可见明显的U波

讨论和总结

预激可导致复极化异常。这些心电图改变可能与心肌梗死的心电图相似或者掩盖急性心梗的ST-T改变。预激也可能掩盖早复极心电图特征，一般在消融后复极异常才会显现。尽管大多数继发性变化会随着成功消融而消失，但T波倒置可能会持续数天至数周，这种现象称为心脏记忆。

总之，在存在预激的情况下，难以准确诊断ST-T异常。这时需要综合心电图、临床表现、心脏生物标志物和超声心动图结果进行判断。如果不能排除或诊断急性心梗，应考虑进行冠脉造影。

文献索引：Dinkar Bhasin, Praveen Gupta, Anunay Gupta. Chest Pain With ST-Segment Elevation. Circulation. 2020; 142: 86–88.