肺真菌病如何诊断（一文读懂肺真菌病的诊断进展）

真菌检测，一文读懂！

讲者｜李华茵 上海市复旦大学附属中山医院

整理丨LL

来源｜医学界呼吸频道

侵袭性真菌感染已经变得越来越常见，第一时间确诊是整个肺真菌病诊疗过程中的重点，那么如何才能快速诊断呢？

今日，由上海市复旦大学附属中山医院主办的2018上海呼吸论坛暨肺部感染诊断和治疗新技术学习班中，来自上海市复旦大学附属中山医院的李华茵教授为我们解读了肺真菌病的实验室诊断进展，干货满满，不容错过！

目前，肺真菌病患病率不断上升，李华茵教授推断，可能与易感染群的增加、检测或诊断技术提高、接触真菌机会增加等因素相关，因此，肺真菌病的诊断尤为重要。

1肺真菌病的诊断方法

首先，李华茵教授回顾了主要致病性下呼吸道真菌种类：

而目前，肺部真菌感染的诊断项目包括宿主、影像学、组织病理学和微生物学等，涂片与培养、抗原检测、分子生物学方法、侧向层析法（LFD）、吹气实验是目前主要的微生物学检测方法，李华茵教授对各个诊断项目做了举例与解释。

■ 宿主

肺部感染危险因素不同，易感病原体也不同。

■ 影像学

肺真菌病在CT上的表现如下：

气腔小结节：指6-10mm的小结节，通常反映细支气管周围实变，因此呈气腔小结节：指直径6-10mm的小结节，通常反映细支气管周围 实变，因此呈现小叶中央性分布。有时其周围伴随晕影（hallo），呈毛玻璃样密度减低，常是血管侵袭性肺曲霉比较特征的表现，但亦可见于非结核分枝杆菌肺病，毛霉菌、念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染，韦格纳肉芽肿，kaposi肉瘤和出血性转移。

毛玻璃样阴影：指原有肺血管结构变得模糊不清的云雾状阴影，见于各种间质和气腔病变。以肺孢子菌病和巨细胞病毒肺炎最具代表性，亦见于非感染性疾病。

树芽征（tree-in-bud pattern）：一种仅在HRCT才能显示的感染性细支气管炎的征象，由小叶中央性分枝的小管和小结节组成，反映细支气管炎症和管腔被炎症分泌物或粘液填塞。见于细菌、分枝杆菌、真菌和病毒感染。

气腔实变：指局部性肺衰减增加而原有肺血管结构变得模糊不清。见于细菌、真菌和病毒感染。分枝杆菌的肺实质感染也可以表现斑片状小结节样的气腔实变，伴或不伴空洞形成。

2真菌诊断在微生物实验室的应用

真菌感染的实验室诊断主要包括真菌涂片、培养、鉴定、药敏试验、血清学鉴定等，李华茵教授选择临床重点实验室方法进行了详细讲解。

■ 涂片

革兰染色： 所有真菌、放线菌均为革兰阳性，被染成蓝黑色。适用于酵母菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及诺卡菌、放线菌。

墨汁染色：印度墨汁或中国墨汁不能使隐球菌荚膜多糖着色，但可提供黑色背景从而使荚膜更亮而易于观察。CSF墨汁染色发现圆形厚壁孢子，有出芽、荚膜，提示隐球菌感染。同时李华茵教授强调，不主张用墨汁染色作为脑脊液中隐球菌的常规检测方法。

■ 培养

李华茵教授介绍，分生孢子头与足细胞是曲霉的特征性结构，因此培养镜检后可有效诊断。

不同颜色培养基也具有诊断意义，例如咖啡酸琼脂培养基中新生隐球菌3天内产生棕色，而其他酵母及酵母样菌不产生棕色。

对于马尔尼菲蓝状菌来说，不同温度培养下形态不同是它的主要特点。它是蓝状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌：即37℃培养时为酵母（组织相），25℃培养时为霉菌（菌丝相），自然界中以菌丝形式存在，在组织中可形成小的圆形的或椭圆形细胞。

■ 血清学检测

G试验是临床上较为常见的检测方法，根据相关试验结果证实，连续2次或2次以上的G试验阳性，可提高特异性与阳性预测值，在确诊与拟诊真菌感染方面，平均比出现临床症状和体征早10天，阳性患者中70%比临床表现早3天。

同时，G试验对于诊断卡氏肺孢子虫肺炎准确性高于真菌感染，敏感性很高，可作为卡氏肺孢子虫肺炎的筛查工具。

而另一位关键先生则是“GM试验”，它作为诊断侵袭性曲霉感染的重要检测手段，具有早期、快速、高特异性的特点，GM水平可反应曲霉负荷量，血清检测推荐用于恶性血液肿瘤、造血干细胞移植患者，IPA推荐同时检测BAL和血清样本，其动态变化能够指导抗真菌药物的使用。

李华茵教授同时强调，三唑类抗真菌药的使用可能导致假阴性。

3目前可以尝试的新技术

■ 侧向分析法（LFD）

■ 吹气试验

■ MALDT-TOF技术

■ 荧光定量PCR

■ 二代测序