慢性胰腺炎ercp检查哪项错误(ERCP术后胰腺炎PEP的预防)

慢性胰腺炎ercp检查哪项错误(ERCP术后胰腺炎PEP的预防)(1)

作者:高丽丽

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内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)是ERCP最常见的术后并发症,其为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续超过24h,同时伴有血淀粉酶超过正常值上限3倍,或至少需满足以下3个标准中的2个:

①腹痛符合急性胰腺炎特征(持续的、严重的上腹部疼痛急性发作,通常放射至背部);

②血清脂肪酶或淀粉酶活性较正常上限至少高3倍;

③增强CT、MRI或腹部超声有急性胰腺炎的特征性表现。

若ERCP术后仅有血淀粉酶升高,而无胰腺炎的临床表现,称为ERCP术后高淀粉酶血症(PEH)。

PEP发病机制与机械损伤、化学损伤、液压损伤、热损伤、酶学损伤、细菌感染等有关,其危险因素有患者相关因素(如怀疑或已知的Oddi括约肌功能障碍、女性、年龄<40岁、PEP病史、胆红素正常、既往急性复发性胰腺炎病史)、技术相关因素(困难乳头插管、乳头括约肌预切开、胰管括约肌切开、胰管注射造影剂、胆管球囊扩张术、胆管结石清理失败等)及术者相关因素。

预防PEP药物主要是非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、乳酸林格氏液积极水化、胰腺分泌抑制剂(如生长抑素、奥曲肽)、蛋白酶抑制剂(如加贝酯、乌司他丁、萘莫司他)、Oddi括约肌舒缓剂(如舌下含服硝酸甘油、局部肾上腺素)和抗生素等。

NSAIDs

NSAIDs是目前各指南推荐的预防PEP的药物,常用药物为吲哚美辛、双氯芬酸等。

磷脂酶A2可诱导促炎因子如前列腺素、花生四烯酸等的生成,其在急性胰腺炎的炎症反应起始阶段起重要调节作用,NASIDs通过抑制磷脂酶A2活性来降低胰腺的炎症级联反应,从而预防及显著降低PEP的发生和严重程度,对轻度胰腺炎的疗效最为显著。

有效药物与给药方式:在不同种类的NSAIDs预防效果中,双氯芬酸、吲哚美辛预防效果最突出,且经直肠给药效果最好,NSAIDs纳肛的效果优于其他方式(肌注、口服)。

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注意事项:NSAIDs可能致消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等并发症;可造成水钠潴留而致高血压,肾功能不全特别是合并高血压者慎用。

此外,目前认为双氯芬酸和吲哚美辛在妊娠30周前是安全的,但30周后因胎儿存在发生并发症(如动脉导管过早闭合)的风险,且NSAIDs可引起过敏或假过敏反应,表现为呼吸系统疾病或皮肤病,且故孕龄≥30周的孕妇及既往使用 NSAIDs 并发史蒂文斯-约翰逊或莱尔氏综合征者或其一级亲属,禁止使用 NSAIDs 预防PEP。

乳酸林格氏液积极水化

急性胰腺炎者因血管通透性增强,血浆成分外渗到组织间隙,致脱水和休克,且微循环血容量下降可进一步致胰腺坏死和多器官功能障碍,同时全身炎症反应在急性胰腺炎的发展过程中也有重要作用。

因此,液体复苏是急性胰腺炎的基础治疗,建议足量液体静脉输注预防PEP出现,其中以输注乳酸钠林格液预防效果较为明显,乳酸林格氏液一般用于液体复苏,其有一定抗炎作用,且代谢性酸中毒发生率低,尤适于存在NSAIDs 禁忌证及无法置入胰管支架者。

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注意事项:因老年者合并心脏和肾脏疾病几率高,为防止液体负荷过重,老年者应谨慎使用。

其他

其他可能有效的预防药物包括胰腺分泌抑制剂(如生长抑素、奥曲肽)、蛋白酶抑制剂(如加贝酯、乌司他丁、萘莫司他)、Oddi括约肌舒缓剂(如舌下含服硝酸甘油、局部肾上腺素)和抗生素等。

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目前尚无证据表明糖皮质激素、白细胞介素10、肝素、抗氧化剂及降低Oddi括约肌压力药物如肉毒毒素、利多卡因、硝苯地平等可降低 PEP发生率。

参考文献:

1胡世平等.经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎预防策略研究进展[J].中华消化内 镜杂志,2020,37(9):614-620

2内镜下逆行胰胆管造影术围手术期用药专家共识意见[J].中国实用内科杂志,2018,38(10):915-919

3内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见(2015年,上海)[J].中华消化内镜杂志,2015,32(12):794-797

4李晓青译.欧洲消化内镜学会2014年6月指南更新:经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的预防[J].临床肝胆病杂志,2014,30(12):1236-1238

5王振文等.2019 年《欧洲胃肠内镜学会指南:ERCP相关不良事件》解读[J].中国循证医学杂志,2020,20(6):634-638

6闫伟等译.《2017年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译[J].临床肝胆病杂志,2017,33(8):1440-1443

7朱奕舟等译.《2017年日本胃肠病学会内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎临床实践指南》摘译[J].临床肝胆病杂志,2017,33(12):2283-2287

8 Chandrasekhara V,et al.Adverse events associated with ERCP[J].Gastrointest Endosc,2017,85(1):32-47

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