沪惠保是不是只有住院才能理赔（沪惠保买了咋用）

最近，在上海大街小巷，众人纷纷在讨论“沪惠保”。不同于其他商业医疗保险，作为一款创新产品，“沪惠保”——

■ 不限既往症、不限年龄均可投保

■ 低价亲民，可以用医保个账历年余额支付保险费

■ 可以为直系亲属购买

沪惠保买了咋用？

住院自费药品能报销吗？

哪些不能报销？

和工会互助保障重叠吗？

网友提出了一些疑问

对此，小编从沪惠保官方微信公众号

集纳了权威解答哦↓↓↓

Q1：“沪惠保”与一般商业保险有什么关系?

答：“沪惠保”也是一款商业医疗保险产品，满足不同人群对商业保险的多样化需求。

“沪惠保”产品中包括：

■ 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用)

■ 特定高额药品费用保险金。

■ 质子、重离子医疗保险金。

Q2：特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额，是单次住院计算还是年度累计计算？

答：该免赔2万元是年度累计计算，如果参保人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。

Q3：不在医院住院票据中的自费费用是否能报销？

答：住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销，但是以下属于保障范围——

客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用。

也就是说，符合上述条件，在住院期间外购的21种高额特定药品费用，可通过特定高额药品费这项责任报销。

特定重大疾病：

包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

罕见病：

包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA 型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

Q4：住院自费药品费是否属于报销范围？

答：属于保障范围。住院自费医疗费用包括三项自费费用——

■ 医保目录外的药品费

■ 手术材料费

■ 检查检验费等

Q5：与工会的互助保障项目是否重叠？

答：是互为补充的关系。

■ 工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用。

■ “沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用。

■ 二者是互补的、不重叠的。

●自负是医保范围内需要个人承担的部分，不属于“沪惠保”的保障范围。

●自费是不属于医保范围内，完全由个人承担的部分。

对于“医保范围内”的自负费用，就是说属于本市基本医疗保险支付的，但因为受报销比例的规定，有一定比例属于必须由患者自己负担的费用，这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等，还是有明显区别的，不在“沪惠保”报销范围。

Q6：请问完成投保后，如何查询我的订单？

答：可通过“沪惠保”公众号-服务中心-订单查询，查询订单信息。

注意：

为了保障客户的信息安全，查询前需要录入缴费人手机号进行验证登录。

Q7：如何理赔？

答：

理赔案例

市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下：

出险

■ 住院治疗

首次住院医疗费用为28万，其中↓↓↓

●医保范围内16.2万，按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后，X女士需要自负2.43万元，这部分不在“沪惠保”保障范围；

●同时需要自费11.8万元，这部分费用属于“沪惠保”保障范围。

■ 特定高额外购药品

另外，X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗，费用30万/年。

理赔

X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定活动约定获得相应赔偿金↓↓↓

责任一：特定住院自费医疗费用保险金

自费费用=（11.8万元-2万元免赔额）*70%=6.86万元

责任二：特定高额药品费用保险金

特药费用=（30万-0元免赔额）*70%=21万元

花115元购买的“沪惠保”

可获得赔付：6.86万 21万=27.86万元

（注：案例所有内容为假设，仅根据上海本地政策予以举例说明）

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资料：劳动报

编辑：盛杰

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