北京普惠健康保理赔标准（北京普惠健康保）

由政府指导监督的2023年度“北京普惠健康保”参保进入尾声。12月30日，记者从项目组获悉，截至昨日已有超过 310万北京市民成功参保，而本年度投保通道即将于明晚（2022年12月31日24时）关闭，尚未参保的市民仅剩1天时间可以办理缴费。

记者了解到，2023年度“北京普惠健康保”保障将于2023年1月1日起统一生效。保障生效后，市民可关注“北京普惠健康保”微信公众号申请理赔及相关健康管理服务。与此同时，针对市民普遍关心的理赔报销等问题，项目组进行了详细解答——

问：如何申请理赔？

答：“北京普惠健康保”2022年8月已经上线快赔服务，通过短信、电话等方式主动触达参保人，对医保内自付责任和医保外住院自费责任进行主动赔付。参保人收到理赔通知后，可以通过“北京普惠健康保”微信公众号填写领款人账户等相关信息，无需提供医疗票据等理赔材料（特殊情况除外），进一步简化理赔流程，提高了理赔速度。

特别提示：在保单生效后，选择新市民身份的参保人，在投保结束后应及时留存被保险人居住证的有效期信息（如截图，复印件等），被保险人的出险时间须在居住证有效期内，如出险时间不在居住证有效期内，将无法赔付。

问：“北京普惠健康保”得哪些病能理赔？

答：医保内自付费用和医保外住院自费费用两大保障，不限疾病种类，不限疾病数量，在符合赔付的条件下，保险责任内的医疗费用免赔额以上的部分按约定比例赔付；100种国内外特定高额药品费用保障，适用疾病有肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、前列腺癌等常见恶性肿瘤。

问：异地就医可以赔付吗？

答：如您属于拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，异地就医产生的、经基本医疗保险结算后的医疗费用，均可正常理赔。

未经备案转往医保所在地之外的地区就诊，如从河南省内医保参保地未经备案，来到了北京市内外定点医院就诊的，或未经被保人本人的基本医疗保险结算的，不予报销。

问：如何办理异地就医备案？

答：微信搜索“国家异地就医备案”小程序，点击首页中间【异地就医备案】申请按钮，根据提示进行实名和实人认证后，进入异地就医备案页面。根据自己的实际情况，选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”、“备案类型”后，点击“开始备案”，之后根据提示进行操作，后续可查看备案进度。

问：在哪些医院看病，“北京普惠健康保”才能报销？

答：①医保内自付责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。

②医保外自费责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点二级（含）及以上医院普通住院部。

③国内特药医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店；海外特药医院范围为指定医疗机构：慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）、博鳌未来医院。

问：每次理赔都要扣除免赔额吗？

答：免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内，但依照保险合同约定仍由被保险人自行承担的医疗费用，只有可赔付金额超过了免赔额，保险公司才会赔付。

此产品免赔额不是单次免赔额，并不是每次理赔都要扣除免赔额，而是年免赔额，只要1年累计超过免赔额的部分，在符合赔付条件的情况下，皆可按合同约定的比例给付。

特别提示，距离参保截止仅剩最后1天，尚未参保的市民，请及时为自己和家人办理缴费，投保时可以使用医保个账余额为全家参保缴费。市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保，也可在支付宝搜索“北京普惠健康保”线上投保，亦可通过中国人民保险、中国人寿、泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿6家保险公司的专业工作人员咨询投保。（刘美君）

（千龙网）