系统性硬化症常见表现（继发于系统性硬化症的干燥综合征）

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系统性硬化症（SSc）是一种以肺纤维化或肺动脉高压（PAH）等表现为特征的自身免疫性疾病，高达80%的患者同时存在上消化道受累和口面部表现，如干燥综合征（口干燥症、干眼症）。最近发现，与SSc发病机制直接相关的小唾液腺和大唾液腺纤维化可能是导致SSc患者出现口干燥症的主要原因。关于干燥综合征（SS）的文献主要基于原发性SS（pSS），目前探讨SSc相关SS的研究较少，但其口面部症状可能直接影响患者的生活质量，在SSc患者的整体管理中关注此类受忽视的问题显得十分重要。本文将结合pSS的诊疗现状综述SSc相关SS的临床表现、诊断、治疗和未来展望。

诊断方法

1.筛查和临床评估

临床筛查是口干燥症患者的重要步骤。系统性硬化症口腔障碍（MHISS）量表可用于口干燥症筛查。唾液测定是判断口干的标准之一，唾液流量高于0.1ml/min为正常。干眼症是SS的另一特征性临床表现，患者可表现为眼睛灼烧或疼痛，对光的敏感性增加。Schirmer试验是测试泪液分泌功能的一种方法（将标准Schirmer滤纸置于患者下眼睑边缘保留5min后取出，滤纸浸湿长度<5mm为阳性），应用角膜荧光素、虎红或丽斯胺绿染色，以及评估泪膜破裂时间和泪膜脂质层厚度也有助于干眼症评估。

2.小唾液腺活检的组织学评估

基于唾液腺组织学诊断的唾液腺炎是SS的典型病理表现。修订的2016年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准提出，小唾液腺活检（mSGB）是诊断pSS的关键标准之一。另外，成纤维细胞过度沉积细胞外基质可引起组织纤维化，此过程参与SSc发病，因此，小唾液腺纤维化可鉴别SSc相关SS与pSS。不过，mSGB是一种侵入性检查，有发生不良事件的风险。

3.主要唾液腺受累的影像学评估

超声作为pSS诊断的辅助检查之一，具有低成本、无创、无辐射等优点。与唾液腺造影和唾液镜检查相比，超声诊断pSS更敏感，但超声评估SSc主要唾液腺受累的作用仍不明确。识别腮腺脂肪沉积的特定MRI序列（MR唾液腺造影、STIR、T2–3D-DRIVE）以及外周导管扩张的检测在pSS中显示了良好的诊断性能，但其在SSc中的作用仍有待确定。另外，建议对所有SSc患者进行胸部HRCT扫描，以初步筛查SSc相关间质性肺病（SSc-ILD），因pSS的影像学表现可能与SSc-ILD重叠。

治疗方法

非药物治疗

非药物治疗是管理SS的基础。应告知患者减少酒精或香料食品的摄入，因其可导致口腔干燥。另外，临床医生应考虑停用具有抗胆碱能性质的药物（抗抑郁药或抗组胺药），该治疗可能诱发SS或使其恶化。味觉刺激剂（无糖酸性糖果、锭剂和木糖醇）、机械刺激剂（无糖口香糖）、按摩大唾液腺也可以改善唾液流动。

药物治疗

目前暂无针对SSc相关SS的药物治疗研究。现有治疗可分为局部替代治疗（人工泪液、人工唾液）和刺激毒蕈碱受体（毛果芸香碱）后增加水性分泌物的药物。2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）关于pSS管理的建议强调，应首选局部对症治疗，因其不良反应最小；还建议对非药物治疗无效的患者使用唾液疗法。而SSc患者的口腔护理除唾液疗法（毛果芸香碱酊剂40滴/天；毛果芸香碱5mg，3片/天；茴三硫3片/天）和唾液喷雾替代物之外，还应坚持用水维持口腔水合作用。

B细胞参与SSc、pSS的发病。利妥昔单抗是一种针对B细胞标志物CD20的单克隆抗体，可降低pSS患者的总体疾病负担，但对SSc相关SS的疗效仍有待确定。其他靶向B细胞的生物制剂如贝利尤单抗已在pSS患者中进行试验，目前正用于SSc患者评估。

一项评估自体脂肪组织注射对SSc患者的SS症状和MHISS参数影响的研究显示，术后6个月，患者的SS症状（p<0.001）、MHISS评分（p=0.003）和自填的口干量表评分问卷与基线相比均有显著改善。

结论

虽然只有少于20%的SSc患者报告pSS，但高达80%的患者可能存在主观的SS症状。SSc相关SS的发病率高，但其相关研究仍较少，将SS症状纳入SSc随机对照试验的结果评估可能有助于突出这一受忽视的问题。

尽管SSc合并pSS患者的内脏表现（如ILD或PAH）方面倾向于更温和的表型，但其罹患淋巴瘤的风险较高，识别SSc中的pSS仍十分重要。除了与pSS的关联外，组织学发现表明SSc患者的小唾液腺纤维化可能导致了SSc相关SS的高发病率。另外，非侵入性诊断仪器（如主要唾液腺的超声评估）在SSc中的作用仍有待确定。治疗方面，非药物治疗是管理SS的基础，仍期待进一步开展针对SSc相关SS的药物研究。

参考文献：Zimmermann F, Robin F, Caillault L, et al. Sicca syndrome in systemic sclerosis: a narrative review on a neglected issue[J]. Rheumatology (Oxford). 2022 Jul 22:keac412. doi: 10.1093/rheumatology/keac412. Epub ahead of print. PMID: 35866609.