胆管系的组成和胆汁的排出途径（中下段胆管的外科解剖与胆囊的淋巴引流）

导·读

熟悉中下段胆管的解剖是胆管结石与胆管癌手术的基础。肝门部胆管癌常常可见沿胆管累及胰腺段胆管的表层，此时需行肝胰十二指肠切除术（HPD）；另外，即使是胰腺癌的手术与胰胆管合流异常症手术也需处理中下段胆管。

近年来，壶腹周围癌（下段胆管癌、胆囊癌、十二指肠乳头癌、胰头癌）的外科疗效得到了一定的提高，但还远远不够。其中的原因之一是淋巴转移的存在，因此胆道外科医生必须掌握经肝十二指肠韧带发生淋巴转移的途径。

中下段胆管的名称

根据《胆道癌处理规约》，将肝门部胆管汇合处下缘至胰腺上缘的肝外胆管二等分，靠近胰腺一侧定义为中段胆管（Bm）。下段胆管（Bi）为胰腺上缘至进入十二指肠壁内的部分【图1】。

图1 中下段胆管、胆囊示意图

将肝门部胆管汇合处下缘至胰腺上缘的肝外胆管二等分，胰腺侧的为中段胆管（Bm），下段胆管（Bi）为胰腺上缘至进入十二指肠壁内的部分

把胆囊底部顶点至胆囊管移行部（C）的长轴垂直三等分，将胆囊分为底部（Gf）、体部（Gb）和颈部（Gn）三部分【图1】。体部与颈部之间的囊状部分容易发生结石嵌顿，称为Hartmann袋。胆囊管内存在螺旋状的Heister瓣。

乳头部（A）是0ddi括约肌环绕的部分，可分为乳头部胆管（Ab）、乳头部胰管（Ap）、胆胰汇合管（Ac）和十二指肠大乳头（Ad）。目前胆囊三角（Calot三角）大多是指肝下缘、胆囊管、胆总管围成的三角形部分，是胆囊切除手术时辨认胆囊动脉的重要标志。64%的肝右动脉在Calot三角的背侧通过，29%在其腹侧通过，7%不经过Calot三角。必须注意的是，胆管并非一定走行于肝十二指肠韧带的最右缘，也有肝右动脉偏位、沿胆管的右后侧走行的情况。

胰腺段胆管、乳头部的血管支配

胰十二指肠上后动脉（PSPDA）是胃十二指肠动脉的第1个分支，通常在胰头部上缘跨过胆管的前面，然后通过胆管的后面到达右侧，形成胰头部的后血管弓。有文献称保留胰腺融合筋膜对维持十二指肠的血流很重要【图2】。文献报告PSPDA供给十二指肠上部胆管60%的血流。中段与胰腺段胆管被沿长轴分布的动脉网包绕（胆管周围动脉丛）【图3】。

图2 乳头动脉示意图

PSPDA通常在胰头部上缘跨过胆管的前面，然后绕至胆管的后面形成胰头部的后血管弓。保留胰腺融合筋膜对维持下段胆管与十二指肠的血流很重要

图3 胆管周围动脉丛

PSPDA在胰头部上缘胆管前面通过后，形成胆总管血管丛围绕胆管，在头侧与肝右动脉及胆囊动脉交通

胰腺段胆管由PSPDA的一个分支（乳头动脉）于胰腺段胆管的右后方所发出的分支支配。如果彻底清扫胆管周围的动脉从可导致术后胆管狭窄，此时应考虑胆管的合并切除。

中下段胆管的粘膜所见

胆管粘膜呈白色，可见多个1mm左右的表浅凹陷。乳头部胆管与汇合部胆管粘膜呈乳头状高起，在胆管结石手术行术中胆道镜检查时可作为判断接近十二指肠的标志

胆管粘膜呈白色，可见多个1mm左右的表浅凹陷。乳头部胆管与汇合部胆管粘膜呈乳头状高起

黑箭头：胰腺上缘

胰头十二指肠切除术后标本，从背侧沿长轴切开胆管。上面薄膜样结构为胆管，下面为胰腺实质组织学上，乳头部胆管及汇合部胆管粘膜呈乳头状。中下段胆管与胰腺实质疏松结合，下段胆管周围可见胆管血管网的横断面

左侧：十二指肠侧；右侧：肝脏侧

胰腺段胆管虽然被称为胰内胆管，其实83%的人是舌状胰腺组织自背侧覆盖该段胆管，被胰腺完全覆盖的为42.5%，部分覆盖的为30%。不过，40%的人舌状胰腺组织过厚，显露胆管比较困难。

胆囊的淋巴引流

一直以来，利用尸体解剖或活性炭的方法对胆囊的淋巴引流进行了详尽的研究。胆囊的淋巴引流分为右侧径路（#12b→13a→16inter）与左侧径路（#12a→8→9→16latero），一直认为右侧径路是主要途径。现在已明确#12c淋巴结是胆囊癌的前哨淋巴结，但据笔者的研究，沿胆囊与胆管的淋巴回流，不是汇入胰头背侧淋巴结（#13a），多数情况下是与之汇合后直接汇入腹主动脉周围淋巴结（#16B1inter，latero）【图6，图7】。对于胆囊癌是否合并胰十二指肠切除、伴腹主动脉周围淋巴结转移的胆囊癌是否有手术适应证尚存在争议。

图6 胆囊淋巴引流示意图

沿胆囊、胆管的淋巴流与胰头后方（#13a）淋巴回流汇合后，直接注入腹主动脉周围淋巴结（#16B1 inter，latero）

图7 从胆囊直接注入腹主动脉周围淋巴结的淋巴引流途径

做Kocher切口，用钳子将胰头部向左侧牵引。肝十二指肠韧带内淋巴管与胰头后方（#13a）淋巴管汇合后，汇入腹主动脉周围淋巴结（#16B1 inter，latero）。另外，可见2条淋巴管自胆囊颈部直接注入腹主动脉周围淋巴结（尸体解剖）

Ao；腹主动脉；Duod：十二指肠；GB：胆囊；IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉；Panc：胰头背面

神经浸润是胆囊癌、胆管癌的特征性转移方式，肝十二指肠韧带内胆管与动脉周围神经与淋巴管分布较多，清扫时必须予以切除。

来源 | 要点与盲点：胆道外科