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主诉

患者22岁，男性。间断腹痛、黑便7月余。

现病史

2017年9月无明显诱因突然出现反复腹痛，脐周阵发性绞痛，伴解黑便1次，伴恶心呕吐，初始呕吐物为胃内容物，后逐渐转为深褐色液体，呕吐后腹痛缓解，至当地医院住院（检查资料不详），诊断考虑“肠梗阻，腹腔积液”。

经对症支持治疗后，患者腹痛缓解，肛门正常排便排气好转出院。

2018-01-24患者再发出现腹痛，性质同前，就诊于我省三甲医院，完善相关检查：腹部立位平片示腹部肠管积气积液，肠梗阻？进一步完善胃肠镜及小肠镜，诊断考虑“空回肠多发溃疡并狭窄：CD？CMUSE？不完全性肠梗；结肠憩室”。

经禁食、抗感染及肠内营养等治疗后，腹痛缓解出院。

出院后患者服用激素（泼尼松片40mg/日起始）、肠内营养等治疗。

2018-03-22患者激素减量至25mg/日，突然出现解黑便，每日1次，量不详，无呕血，黑便7天后出现头晕乏力，遂再次至我省三甲医院住院，血常规示：血红蛋白47g/L，大便OB阳性，凝血常规：D-二聚体 1.93ug/l 。

复查胃镜未见出血病灶，诊断“下消化道出血 CD？CMUSE？失血性贫血（重度）”，予止血输血、补液等对症支持治疗，患者大便转黄，病情好转出院。

3天前开始患者无诱因再次出现解黑便，量不多，1次/日，于外院门诊就诊，予服用云南白药止血，继续激素（泼尼松片10mg/日），护胃等治疗，患者大便转黄，为进一步治疗就诊我院门诊。

发病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上述，小便正常。

既往史、个人史等无特殊。

入院情况

入院体查：体温 36.6℃，脉搏 73次/分， 呼吸 20次/分,，血压 91/71mmHg。

神清、合作, 中度贫血貌。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及。心肺（-）。

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，余无特殊。

检验检查

外院：

CRP：30.32mg/ L ↑。

肝功能：TP 48.2g/l↓,ALB 30.8g/l↓,余未见异常.

凝血常规：D-二聚体 1.41ug/l ↑.

钙卫蛋白筛查试验：127.03ug/g ↑.

EB病毒检测：EB病毒壳抗原Ig G抗体阳性，核抗原Ig G抗体弱阳性。

尿常规、肾功能、电解质、大便培养、ESR、病毒全套、胃功能三项、人巨细胞病毒DNA、血淀粉酶、艰难梭菌检测、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、HIV未见异常。

心电图、胸片未见明显异常。

胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃体糜烂。

腹部立位平片（2018-1-24）：腹部肠管积气积液，意义待定，肠梗阻？建议短期内复查。

全腹部CT平扫增强三维成像（2018-1-24）：空肠管壁多发节段性增厚，考虑炎性病变（克罗恩病？）所致可能，并不完全性小肠梗阻，少量腹水，建议进一步检查。

外院经口小肠：

检查结论：空回肠多发溃疡并狭窄，空肠黏膜充血水肿

外院经肛小肠：

检查结论：

回盲瓣黏膜隆起查因：炎症？

结肠憩室

外院病理学检查：

病理诊断：（空肠下段回盲瓣）送检肠粘膜，间质多量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，未见明确肉芽肿。抗酸染色（-）

动态变化：

第一次入我院检查：

血常规：白细胞计数 8.2*10^9/L，红细胞计数3.05*10^12/L，血红蛋白70g/l，血小板计数426*10^9/L，平均红细胞体积73.3fl，平均血红蛋白含量22.9PG，平均红细胞浓度312.0g/l。

大便常规 OB、尿常规 沉渣分析：正常。

肝功能 肝病酶学 心肌酶：总蛋白55.1g/L，白蛋白38.2g/L，球蛋白 16.9g/L，谷草转氨酶12.1U/L，碱性磷酸酶28.0U/L。肾功能：尿酸 484.2μmol/L。

凝血常规：纤维蛋白原 1.97g/L。

风湿免疫全套：CRP正常

食物不耐受14项检测：西红柿 100-200U/ML，大豆＞400 U/ML，大米200-400U/ML ，牛奶＞400U/ML，小麦50-100U/ML，蛋清/蛋黄 400U/ML，玉米400U/ML。

电解质常规、输血前四项、T-SPOT、ESR、狼疮全套 抗中性粒细胞胞浆抗体 血管炎三项、ANA谱测定、大便艰难梭菌筛查、EB病毒 巨细胞病毒DNA定量检测、维生素测定全套：均未见明显异常。

心电图、胸部正位片：基本正常。

我院胃镜：

镜检诊断：慢性非萎缩性（浅表性）胃窦炎

我院小肠磁共振平扫增强：

小肠未见明显异常

病例特点

1、患者有反复腹痛、解黑便症状。体查贫血貌，腹部体查无特殊。

2、既往于外院行小肠镜、肠镜及胃镜提示空回肠多发溃疡并狭窄、慢性胃炎，有多次贫血史及输血史。

3、消化道出血诊断明确、小肠溃疡出血可能性大。

4、患者无明显风湿免疫指标异常，无其它系统自身免疫病症状表现，结缔组织疾病累及肠道证据不足。

5、患者炎症指标不高，外院小肠镜及病理学检查及本次复查小肠MRE未见明显特征性克罗恩病依据。

6、CMUSE综合征可能性大，但需进一步肠镜及病检排除克罗恩病。

初步处理

患者现无活动性出血，外院小肠镜提示病变为多节段，暂不考虑手术，完善硫唑嘌呤基因检测后提示可考虑使用常规剂量，暂予以激素（泼尼松片 10mg Qd）、硫唑嘌呤（50mg Qd）及甲硝唑抗感染等治疗控制病情，择期再入院复查。

复查

7个月后患者再次入院，复查血红蛋白99g/l，大便常规 OB正常。经口小肠镜提示多处节段性环形肠腔狭窄，多发瘢痕形成，无活动性溃疡；

经肛小肠镜提示散在针尖样白苔溃疡，1处瘢痕形成；

病理学检查（回肠末端、空肠下段）送检少量粘膜慢性活炎，隐窝结构基本正常，部分萎缩，可见部分隐窝嗜酸性变，淋巴组织增生活跃，未见溃疡，未见肉芽肿。

患者反复腹痛黑便，炎症指标无明显异常，空肠下段见粘膜充血水肿，多处节段性环形肠腔狭窄伴疤痕形成，无活动性溃疡。回肠末端多发小溃疡。

诊断思路

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