icu患者评估和监测方法（老年患者起搏CRT-D）

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要点概览

一项美国的队列研究，对比了心脏再同步治疗（CRT-D）与植入ICD双腔起搏器（DC-ICD）在需要心室起搏老年患者中的应用差异

一项韩国的队列研究，评价了接受口服抗凝剂治疗的亚洲房颤患者的体重指数（BMI）与临床结局之间的关系

VENUS试验的二次分析中，进一步评价了持续性房颤导管消融术中Marshall静脉注射乙醇对预后影响的决定因素

一项美国的回顾性队列研究，总结了接受羟基氯喹/阿奇霉素（HCQ/AZM）治疗的COVID-19患者QT延长的临床特征

双腔或心脏再同步治疗除颤器在需要心室起搏老年患者中的应用和结局

频繁的右心室（RV）起搏可导致并加重心力衰竭。心脏再同步治疗（CRT）已被证明与需要频繁右心室起搏的左室射血分数降低患者的预后改善相关，但CRT与双腔（DC）设备的使用模式以及这些患者在临床实践中的相关预后尚不清楚。

这项回顾性队列研究使用了美国国家心血管数据注册中心（NCDR）ICD数据，共分析了3100例在2010年至2016年间首次植入CRT除颤器（CRT-D）或DC-ICD的患者，这些患者具有I或II级指南室性心动过缓起搏指征，但没有CRT的I级指征。

纳入分析的患者平均年龄为76.3岁，男性占80.6%。相较于DC-ICD治疗患者，CRT-D治疗患者的3度房室传导阻滞（48.8% vs 30.8%，P＜0.001）、非缺血性心肌病（29.9% vs 18.2%；P＜0.001）以及既往有心力衰竭住院（41.4% vs 30.0%；P＜0.001）的比例更高（图1）。

图1.（未调整）DC-ICD和CRT-D的死亡率、再住院率

调整后，相较于DC-ICD，CRT-D与较低的1年死亡率（HR=0.70；95%CI：0.57~0.87；P=0.001）和心力衰竭住院率（HR=0.77；95%CI：0.61~0.97；P=0.02）相关（图2），并发症方面无显著差异。医院对CRT的使用存在差异（中位OR=2.00），并且随着时间的推移，该队列中CRT的使用率更高（2010年为48.4%，2016年为60.9%；P＜0.001，图3）。

图2. CRT-D治疗患者的住院频率

图3. DC-ICD和CRT-D治疗的时间趋势

小 结

这项队列研究显示，在有心动过缓起搏指征但没有CRT I级指征的，并且接受ICD植入的老年患者中，CRT-D与DC装置相比具有更好的结果。研究还观察到设备类型使用的变异性，CRT植入率随着时间的推移而增加。

接受口服抗凝治疗的亚洲房颤患者的体重指数和临床结果

体重指数（BMI）对房颤患者临床结局的影响仍然存在争议，尤其是在亚洲人中。为了评估接受口服抗凝剂治疗的亚洲房颤患者的体重指数与临床结局之间的关系，这项研究利用2015年1月至2017年12月的韩国国家健康保险数据库（图4），分析了缺血性卒中、颅内出血、胃肠道出血住院、大出血、全因死亡以及根据BMI分类的复合临床结局。

图4. 研究入排标准及分组流程

共有43 173例患者被纳入BMI分类（kg/m²）：低体重（BMI＜18.5）占3%，正常体重（BMI 18.5~23）占28%，超重（BMI 23~25）占24%，Ⅰ级肥胖（BMI 25~30）占39%，Ⅱ级肥胖（BMI ≥30）占6%（图5）。

图5.患者的BMI分布情况

结果显示，较高的BMI（每增加5 kg/m²）与缺血性卒中（HR=0.891，95%CI：0.801~0.992）、胃肠道出血住院（HR=0.785，95%CI：0.658~0.937）、大出血（HR=0.794，95%CI：0.686~0.919）、全因死亡（HR=0.658，95%CI：0.605~0.716）和复合临床结局（HR=0.751，95%CI：0.706~0.799）显著相关，但与颅内出血（HR=0.815，95%CI：0.627~1.061）除外（图6）。

另一方面，体重不足也与综合临床结局的风险增加相关（HR=1.398，95%CI：1.170~1.671），主要由全因死亡风险增加驱动（图7）。非维生素K拮抗剂口服抗凝剂与华法林对不同BMI组患者临床结局的影响相似。

图6. BMJ作为临床结局连续变量的校正危险比

图7. 不同BMI患者的临床结局

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该研究表明，BMI越高，缺血性中风、大出血的风险越低，生存越好。体重不足的患者有更高的全因死亡和复合临床结局风险。房颤患者的最佳体重指数应根据综合护理路径确定和管理。

持续性房颤导管消融术中Marshall静脉注射乙醇对预后影响的决定因素：VENUS试验的二次分析

2020年ACC报道的VENUS试验表明，在导管消融（CA）治疗中，通过Marshall静脉（VOM）灌注乙醇可改善持续性房颤（AF）的消融效果。VOM乙醇灌注对心律控制的影响存在显著的异质性。该研究旨在评价二尖瓣周围双向传导阻滞的成功率和手术容积与预后的关系。

研究将343例持续性房颤患者随机分为CA联合VOM乙醇灌注组（VOM-CA）和单独CA组。主要结局（单次手术后30秒以上无房颤或房速）按2类进行分析：（1）成功 vs 无二尖瓣周围阻滞；（2）高容量中心（入组＞20名患者） vs 低容量中心（图8）。

图8. 研究设计

结果显示，在二尖瓣周围阻滞患者中，VOM-CA组达到主要结局的比例为54.3%，CA组为37%（P=0.01）。在无二尖瓣周围阻滞的患者中，VOM-CA术后无房颤/房速的比例为34.0%，CA组为为37.0%（P=0.583）（图9）。

图9. 二尖瓣周围阻滞与临床结局

在高容量手术中心，VOM-CA组达到主要结局的比例为56.4%，CA组为40.2%（P=0.01）。在低容量手术中心，VOM-CA组无房颤/房速的比例为30.77%，CA组为32.61%（P=0.84）。在高容量中心成功实施二尖瓣周围阻滞的患者中，VOM-CA组的主要结局比例为59%，CA组为39.1%（P=0.01）。相互作用检验具有显著性（二尖瓣周围阻滞P=0.002，中心容量P=0.04）（图10）。

图10. 手术中心的容量与临床结局

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对于持续性房颤的导管消融，在有二尖瓣周围阻滞的患者中，加入Marshall静脉的乙醇关注，并且在高容量手术中心进行时，对患者预后有较大影响。二尖瓣周围阻滞可以作为VOM手术的一部分。

羟基氯喹/阿奇霉素治疗COVID-19患者的QT间期延长

羟基氯喹/阿奇霉素（HCQ/AZM）已广泛用于治疗COVID-19，但其在该人群中QT间期延长和心律失常的风险未知。本研究旨在描述HCQ/AZM治疗的COVID-19住院患者队列中QT（QTc）延长的临床特征（图11）。

研究回顾性分析了415例接受HCQ/AZM治疗的COVID-19住院患者。QTc间期在给药前和给药后的前5天计算。主要终点是QTc延长的幅度以及与QTc延长相关的因素。次要终点是持续性室速或室颤的发生率和全因死亡率。

图11. QT间期检测的机构策略

在纳入分析的415例患者中，QTc从443±25 ms增加到473±40 ms（87例QTc≥500 ms）。QTc延长≥500 ms的相关因素有年龄（P＜0.001）、体重指数＜30 kg/m²（P=0.005）、心力衰竭（P＜0.001）、肌酐升高（P=0.005）和肌钙蛋白峰值（P＜0.001）（表1）。在一个死亡率已经很高的人群中，QTc的变化与短期内的死亡无关（HR=0.998；P=0.607）（图12）。未观察到原发性高级别室性心律失常。

图12. COVID-19住院患者QTc间期延长的研究

表1.与QTc延长≥500ms独立相关的临床因素

小 结

该研究表明，接受HCQ/AZM治疗的COVID-19住院患者存在QTc延长。其中，年龄、BMI、心衰、肌酐、肌钙蛋白等临床因素与QTc延长有关；但QTc的改变与死亡风险的增加无关。

▼参考文献

[1]Borne RT, MasoudiFA, Curtis JP, et al. Use and Outcomes of Dual Chamber or CardiacResynchronization Therapy Defibrillators Among Older Patients RequiringVentricular Pacing in the National Cardiovascular Data Registry ImplantableCardioverter Defibrillator Registry. JAMA Netw Open. 2021;4(1):e2035470.Published 2021 Jan 4. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.35470

[2]Lee SR, Choi EK,Jung JH, et al. Body Mass Index and Clinical Outcomes in Asian Patients WithAtrial Fibrillation Receiving Oral Anticoagulation. Stroke. 2021;52(2):521-530.doi:10.1161/STROKEAHA.120.030356

[3]Lador A, PetersonLE, Swarup V, et al. Determinants of outcome impact of Vein of Marshall Ethanolinfusion when added to catheter ablation of persistent atrial fibrillation: Asecondary analysis of the VENUS randomized clinical trial [published onlineahead of print, 2021 Jan 19]. Heart Rhythm. 2021;S1547-5271(21)00005-9.doi:10.1016/j.hrthm.2021.01.005

[4]O'Connell TF,Bradley CJ, Abbas AE, et al. Hydroxychloroquine/Azithromycin Therapy and QTProlongation in Hospitalized Patients With COVID-19. JACC Clin Electrophysiol.2021;7(1):16-25. doi:10.1016/j.jacep.2020.07.016

（来源：《国际循环》编辑部）

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