重度闭合性颅脑损伤术后肺炎（重型颅脑损伤术后合并肺部感染的个体化体位管理）

摘要：重型颅脑损伤 (Severe Brain Injury) 患者约占颅脑损伤患者的13%-21%, 病死率高达70%-80%。呼吸道感染是其常见的并发症, 其发生率为13%-18%, 因呼吸道感染引起的死亡高达20%-50%[1]。利用水往低处流的原理，选择合适的体位来加速气道分泌物的排出，可以减轻肺部负担和改善通气，是预防和减轻肺部感染重要方法之一。现将1例重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者，经过医护共同努力合，作采用个体化体位管理，患者病情得到有效控制，半个月后好转至当地医院继续治疗。

患者何某， 男，32岁，门诊以“重型颅脑损伤术后脑积水”6月1日收入科时神志昏迷，双侧瞳孔4mm光反射消失,带金属气管切开套管，GCS评分3T（E1VTM2），肺部情况：咳嗽能力弱，吸痰为黄色浓痰，低热，听诊双侧肺明显湿罗音，肺部CT显示右肺上叶及双肺下叶少许斑片影。入院后给予心电监护及氧气吸入，6月2日行痰液培养为阴性，未找到致病菌。患者的气道廓清能力弱，肺功能差，听诊双侧肺有湿罗音，麻醉科会诊，患者感染较重应先给予抗感染治疗，控制感染后再行手术治疗。经过医护合作，抗感染治疗及个体化体位管理，患者肺部廓清能力增强，肺部CT提示：好转，患者于6月8日在全麻下行右侧脑室-腹腔分流术，术后恢复顺利，患者病情稳定，GCS评分7T（E4VTM3）于6月18日转至当地医院继续康复治疗。

1、建立声门下吸引 经气道小组评估讨论6月2日为了减少胃内容物反流误吸及口咽部分泌物流入气管引起肺部感染，更换一次性带有气囊及声门下吸引装置的气管切开套管，在一定程度上防止患者发生肺部感染，其原因可能与医用抑菌材料的使用有关[2]。将气囊压力维持在25-30mmHg,每小时进行声门下吸引。

2、湿化 加强气道湿化使用文丘里及雾化持续给予加温加湿及配合（富露施0.3g 普米克2mg 4次/日）雾化治疗。通过文丘里装置连接主动加温湿化器,可维持呼吸道温度及湿度,降低肺部感染发生率[2]。

3、体位管理 为了改善患者咳嗽能力，促进痰液顺利咳出，改善患者肺部感染，利用体位引流的方法有效的引流出气道分泌物，合适的体位管理尤为重要。依据体位引流的原理，以支气管解剖为基础，将身体摆放于不同位置，病变部位在上，支气管开口处在下，借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出[3]。结合患者的肺部CT病灶情况，采取的左侧半卧头高足低位、俯卧位及半坐卧位，具体方法如下

①左侧高足低位：床头抬高30-60°，肩下垫1软枕，髋部垫2个软枕，将患者侧卧胸前抱1软枕，上腿取功能位并垫1软枕，床尾摇高15°。适用于感染病灶在右肺上叶部。如图1。

图1

②俯卧位：将床放平，使患者处于俯卧位，前额垫1软枕，胸前下垫2软枕，髋部垫2个软枕，膝盖垫1软枕。将床尾抬高至15-30°适用于感染病灶在左右肺下叶部。如图2

图2

②半坐卧位：将患者处于平卧位，抬高床头30°-90°，双手置于胸前餐板上，膈肌下移，增加胸腔容积，有利于增加肺活量改善氧和，适用于感染病灶在左右肺上叶部。如图3

图3

4.物理排痰 在体位排痰的同时配合叩击，振动拍背效果更佳（见图4）方法：操作者使用两手五指并拢成凹状轮流、节奏性叩拍, 自轻至重, 自外至内, 从快到慢, 自小支气管缓慢往主气管叩拍, 叩击频率为每分钟120-160次, 每次10min, 叩拍完一侧更换另一侧。配合排痰机排痰，选择合适的频率、压力、时间，一般范围1-20HZ,治疗压力3-30mmHg,时间一般10-30min.整个过程中应监测血压、心电监测、血氧等;每2h翻身1次;每6h雾化吸入1次, 每次15min。

图4

①体位摆放前应禁食水1-2小时

②每个体位可维持20-30分钟

③每4-6小时执行一次体位引流

④行体位引流时给予心电监测及氧气吸入，保持气道通畅。

经过一周左右的体位排痰及加强营养后，患者自主排痰能力增强，听诊双肺部湿罗音明显减少，甚至消失，呼吸音正常，于6月8日在全麻下行脑室-腹腔分流术。为保证患者的有效通气，予以呼吸机辅助呼吸，为了降低呼吸机相关性肺炎（VAP），我们间断实施声门下吸引及体位排痰，改善有创机械通气效果，使气道内分泌物排出，缩短机械通气时间，术后第二天患者试脱机后血氧饱和度稳定，即撤离呼吸机，为防止肺部情况再次恶化，继续实施体位排痰等措施。整个治疗过程的效果如图所示

患者白细胞计数和中性粒细胞计数逐步下降至正常。

6月5日至6月18日出院，患者痰液量和声门下吸引量明显下降。

氧浓度=21 4*氧流量（L/min）

患者的血氧饱和度逐步恢复正常，给予较低氧流量患者的血氧饱和度持续在97%-100%的正常水平。

重型颅脑损伤气管切开患者非常容易发生肺部感染, 如果不能很好地对其进行控制, 就会严重阻碍患者的治疗和康复, 甚至使患者的病情加重, 延长患者的治疗时间, 增加家庭的经济负担, 还会对社会带来一定影响[4]。体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。体位引流的优点在于无创伤，不会给患者造成身体上的伤害。采取体位引流前，给患者使用雾化吸入，达到稀释痰液的目的。再根据患者分泌物的潴留部位和患者的耐受程度，选择合适的体位。另外，在引流时间的选择上，一般于饭前1 h，引流时间不超过 30 min（视患者状况而定），以免诱发心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀等症状，威胁患者的健康。正确的应用体位引流技术促进患者排痰，不仅改善了患者的通气质量，提高了患者的肺功能；而且能明显减少因痰液排出困难而引起的肺部感染以及VAP 发生的概率。将体位引流技术合理地运用到患者的护理当中，对患者生命质量的改善和肺功能的恢复具有良好而显著的效果，值得在临床上推广运用和继续研究[6]。因此对于重型颅脑损伤气管切开患者，进行合适的体位管理，促进患者痰液排出，预防肺部感染有很重要的临床意义。

参考文献：

[1] 刘小红, 刘小艳.重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理[J].护理研究, 2014, 14 (4) :151.

[2] 俞建英.两种气管内套管清洗消毒方法的对比[J].护理实践与研究，2015,12(11):131-132

[3]孙嘉阳,郭占林.改良体位痰液引流治疗心胸外科术后肺部感染的效果[J].中华医院感染学杂志,2020,30(05):717-720.

[4]李娜,陈凯芬.文丘里装置连接主动加温湿化器应用于人工气道湿化护理技术[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(10):76.

[5]卢培东, 程贤铭.颅脑损伤病人行气管切开术后痰液致病菌的监测与护理干预的研究[J].中国美容医学杂志, 2011, 20 (s2) :190.

[6]蔡碧绸,龚友梅.体位引流排痰预防脑卒中恢复期患者医院获得性肺炎的研究[J].中外医疗,2019,38(36):112-114.