内瘘成熟后注意事项（一文搞定成熟内瘘）

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关于成熟动静脉内瘘的检查，之前也推送了不少推文，通过文献复习并结合国内的专家共识和即将出版的SOP2020征求意见稿等资料，整理后继续分享给大家！

常规体格检查，

1、最新2019版美国肾脏病基金会-肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)血管通路临床实践指南推荐：“定期体格检查监测所有成熟动静脉瘘”

2、国内学者[1]对2019KDOQI也进行了详细的解读：每次穿刺需要进行检查！

3、专家共识也有推荐：每次透析时均需对内瘘进行检查

综上推荐和指导，需要所有直接参与治疗血液透析患者的临床工作人员熟悉检查动静脉瘘的基本技能。并且应该在每次透析时，血净护士和医生常规系统性体格检查动静脉瘘，可及早检出与成熟瘘通常相关的问题，以免错失治疗及出现紧急状况。

内瘘 — 系统评估的首步：检查瘘管表面皮肤的完整性：

• 正常情况下应外观正常，无发红，也无局部包块或局部肿胀。
• 穿刺部位应愈合良好，无结痂或结痂极小，且没有发生炎症的证据。
• 不应存在动脉瘤(局部膨出区域)。如果存在动脉瘤，应检查瘘管膨胀区域表面皮肤有无色素脱失、变薄、溃疡或自发性出血。
• 举臂实验：瘘侧臂处于重力依赖位时，正常动静脉瘘通常会轻微膨胀。评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法。患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体呈90度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况，正常表现为内瘘侧上肢抬高，瘘体及流出段血管塌陷，反映内瘘瘘体、流出段及中心静脉段血流通畅。患者有大型“巨瘘”，瘘管至少也会变得松弛。但若存在静脉狭窄，则其远端的动静脉瘘管会保持膨胀，而近端部分则会塌陷。若手臂抬高时整个瘘管均塌陷，则可推断瘘管流出道正常。（不能凭借单一的试验来解释狭窄的问题）.

瘘肢 — 应对比瘘侧手与很可能正常的对侧手，前者也应外观正常，无发凉、苍白等缺血表现。还应该沿瘘肢向上一直检查到肩部，以确定是否存在任何胸部或肩部静脉侧支循环迹象，这种侧支循环可能提示中心静脉流出道梗阻。不应当存在瘘肢水肿。与对侧肢体相比，观察远端皮肤或甲床的颜色是否一致。

脉搏 — 感受瘘管搏动最好是使用手指，从吻合处开始沿静脉流出道评估其搏动和瘘肢的脉搏。

• 通常情况下，触诊瘘管应检测到非常微弱的脉搏。
• 若在距动静脉吻合不远处压闭正常瘘管，则腕部的动脉脉搏应增强。增强程度与动脉流入量成正比。
• 制定脉搏增强分级非常有用，级别分为无脉搏、脉搏减弱或正常。在常规实践中，临床医生可快速分辨正常情况。瘘管下方的脉搏(即Cimino型瘘管下方的桡动脉或尺动脉，上臂瘘管下方的肱动脉)通常是可触及的。但生理性窃血常见，不过多数患者并无手部严重缺血的症状(即缺血性窃血综合征)。
• 搏动增强试验：主要用于判断内瘘流入段血管的功能，用一手食指完全压闭内瘘流入段吻合口近端，另一手触摸压闭处远端搏动是否增强。正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄表现。

震颤 — 震颤是一种可在瘘管上方触及的颤动，与血流量有关。

• 最好使用手掌来评估震颤，而不是手指。
• 正常动静脉瘘的特点是柔软、持续性、弥散性震颤，在瘘管全长均可触及，且在吻合处最明显。
• 震颤应有收缩期和舒张期。

血流方向 — 对于透析机构中的每例患者，开始透析之前应确定并记录其血流方向。尽管血流方向通常是显而易见的，但有些瘘管存在双向血流。双向血流瘘管的出现频率随社区中外科实践的不同而不同。

【检查方法】用指尖压闭瘘管并触诊闭塞点两侧的脉搏，可以轻松地确定血流方向。

• 没有脉搏的一侧即血流方向的下游侧。
• 闭塞期间，瘘肢远端的脉搏强度应增加(即增强)。
• 上述方法更易在非透析状态下确定血流方向，
• 针头在血管内，只要两针不是靠得太近，通常也能恰当完成该检查。
• 在透析期间压闭两针之间的瘘管，不论是静脉压读数还是动脉压读数，观察到的改变都应当非常小或者根本没有改变。任何差异都可能表明存在瘘管再循环

多普勒的优点是能够听到非常细微的血流，从而区别瘘管严重狭窄与完全闭塞。

杂音 — 杂音是震颤的听诊表现，通常称为“嗡嗡声”。杂音的特点在于听觉频率(音调)和持续时间。

杂音与震颤具有相同的意义：

• 瘘管功能良好时，杂音呈低调、柔和、机器样隆隆声，并且和震颤一样有收缩期和舒张期。
• 杂音在动脉吻合处也更强。

来自动静脉内瘘最佳维护证据[5]：物理检查：建议每次透析时均进行检查, 包括视诊、触诊、听诊, 如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间是否延长等, 以及搏动增强实验、举臂实验等 ;

编后语：“生命线”需要每时每刻的关注，需要肾友及其家属，医生及护士守护，一个完整的“生命”之路，即是保证肾友高质量生活的前提，也是医疗水平的体现，对于常规检查的方法，不仅医护人员熟练掌握，肾友及家属也需要了解并掌握实施方法，以便居家时也能完成内瘘的观察，及时发现问题，尽早就医，在“预见性”和“补救性”，小编选择“预见性”，但同时应该具有“补救性”的相关预案！守护肾友不是一朝一夕，长久的关注与研究，希望能为肾友更好地撑起那片天！

*插图来自网络，非商业用途，感谢原作制作分享！

参考文献

[1]周洁.2019版KDOQI血管通路临床实践指南解读

[2]2020SOP征求意见稿

[3]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.

[4]公众号“血液透析那些事儿”：全文肾脏之内瘘自查

[5]]聂钰璐,施月仙,侯姣慧,马莉.维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的最佳证据分析[J].中国全科医学,2020,23(06):742-746.

[6]"血液透析那些事儿”推文：动静脉内瘘穿刺透析注意事项