电生理检查怎么做（电生理检查的思路）

电生理检查的思路、方法和原理-PART1

原创 心电生理之声

其实在1907年这两位医生就已经描述了它的解剖位置，窦房结位于位于上腔静脉与右心耳之间的界沟中，偏心外膜侧。一般来说，窦房结呈长条状，长度10~20mm，宽和厚大概2-3mm。大家都知道，窦房结的自律性是60-100bpm，它有自律性的原因是存在p细胞，那么窦房结区域所有的P细胞自律性其实是不一样的。

窦房结是一片区域，上部的窦房结细胞自律性高，容易受交感神经控制，最早激动点在高右房：运动时心率加快；下部的窦房结细胞自律性低，容易受迷走神经影响，最早激动点在中位右房：睡觉时心率减慢。

再来看结间束，结间束大致分为前中后三条，几乎覆盖了整个RA，所以能够保证RA迅速激动。需要注意的是结间束的组织学本质是心房肌肉，也就是说它并不是绝缘的。

房间束，或者说Bachmann束，是前结间束的分支，连接右房和左房，是绝大多数人从右房到左房的传导通路，也有极少数人是通过间隔和cs传导的。

Bachmann束的组织学也是心房肌肉，所以在窦律下标测到LA的最早激动点是在bacmann束插入的位置，因为它走行于上腔静脉与左心耳之间，所以位置比较高，这就提醒我们在做顶部线消融的时候不能太靠前，前壁线消融的时候不能太靠上。

房室结可以说是整个心脏最脆弱的部位了，它的大小是1 x 3 x 5 mm，解剖位置是在Koch三角的顶点，自律性为40-60bpm。

它有一个非常重要的特性就是房室延搁，室上性冲动通过房室结约需要0.12s，这一延搁可以让心房和心室的收缩先后有序，保证在心室收缩前，心房完成了向心室的射血，从而协调一致的完成泵血功能。

房室结还有一个重要的电生理特性：递减性传导。意思是给予的刺激频率越快，它传导速度越慢。大家可以这样理解：鞭子抽的越厉害，房室结越是越消极怠工，但是多少干点儿活。而旁道就不一样了，抽的越厉害干的活儿也越多，但是打得太狠就直接罢工了。

房室结与室间隔心肌之间有纤维组织相隔，起绝缘作用，所以不能够直接与心室肌肉产生联系。

HIS束又叫做房室束，全长10-20mm，是正常心脏心房和心室之间唯一的传导通路，希氏束也是绝缘的，它骑跨在室间隔膜部，在室间隔膜部前下方发出左右两条分支。

这里跟大家稍微扩展一下：心脏中心纤维体即整个心脏的支架（将心房和心室肌以及各瓣膜组织牢固地连接在一起），它是由结缔组织、腱索和瓣膜3部分组成的。中心纤维体又名右纤维三角，位于左、右房室口与主动脉口之间。由于His束穿行其中，中心纤维体的异常可能会造成房室传导阻滞。

希氏束的两个分支分别是左束支和右束支，而左束支向前下方走行10-15mm后分为左前分支和左后分支。

有研究显示，左前分支解剖变异较大，而左后分支解剖相对稳定：分为2支，一支向后组乳头肌走行，另一支向室间隔左侧后1/3部分走行，负责激动室间隔左侧。从这张图能看出来的是，虽然右束支较细，但是右束支才是希氏束的主干。

右束支走行比较细长，主干很少有分支。向下的分支为3组，共同激动室间隔右室面、后部， 右室游离壁和后乳头肌，如果大家的观察够仔细的话，应该能够看到有时候放RVA电极的时候会机械碰出RBBB，这也说明了右束支很细，位置也比较表浅。

浦肯野纤维是一种特化的心肌细胞，密密麻麻分布在心内膜表面，它的自律性大概20-40bpm，咱们平时所说的希浦系统包括希氏束、左右束支和浦肯野纤维，其中希氏束、左右束支都不能直接激动心肌，电传导传递到浦肯野纤维之后才和心肌细胞产生直接联系，激动心室。

如果希氏束和左右束支不是绝缘的话，也就不存在HV间期这个概念了。所以这一点需要大家想明白，理解清楚。

这张图帮助我们一起回顾一下传导系统和心肌细胞的传导速度，其中浦肯野纤维传导速度最快，大概4m/s，而房室结的传导速度非常非常慢，不超过0.05m/s。不知道大家有没有仔细观察过，大部分的典型房扑的周长通常是200ms左右，为什么呢？

其实三尖瓣环的长度通常为10-12cm，心房肌传导速度为50cm/sec，按三尖瓣环周长为10cm计算，沿三尖瓣环转一圈所需的时间为：10/50=0.2sec——(200ms)。

当出现右房显著增大时（比如重度三尖瓣返流），三尖瓣瓣环也随之扩张，导致其周长延长，所以如果一个典型房扑的周长很大，在250ms以上的时候，要么这个病人的右心房特别大，要么他的三峡传导速度比一般人更慢，或者他的右房游离壁还有缓慢传导区，比如做过外科手术的病人，游离壁都会有一点病变。

第一个概念：不应期。

不应期是指心脏在产生激动后某一段时间不能再次被激动的特性。

①不应期的作用是确保心脏工作的间歇性和非疲劳性；

②大家都知道，不同的组织的不应期不同，比如房室结和旁道的不应期是不一样的，但是相同组织前传和逆传的不应期不同，像房室结双径路，快径的前向传导速度快，前传不应期长，但是逆传的不应期却比较短，慢径的前向传导速度慢，前传不应期短，但是逆传的不应期却比较长。

③不应期容易受到自主神经的影响，也会受到前一个心动周期长短的影响，所以有时候在做电生理检查时术者会选择给病人用点异丙肾，就是为了改善房室结的不应期和传导功能。

第二个概念：高速通路。

在正常心脏中，高速通路其实指的就是正常的心脏传导系统，相当于咱们开车去某一个目的地，应该先找高速公路的入口，这样才能够保证足够的车速，尽快到达。

第三个概念：向心性/偏心性传导。

大家都知道，正常窦律下我们把高右房、HIS、CS、Rva导管都放上，A波顺序应该是HRA最早，然后是HIS近端的A波，HIS远端A波，CS近端A波，而做心室刺激的时候，A波的顺序应该是HIS——CS近端——HRA，这种正常心脏的传导叫做向心性传导，跟这个不一样的传导顺序都叫做偏心性传导，出现偏心性传导就说明心脏的传导系统不正常，旁道或者慢径都有可能。

第四个概念：心房与心室之间的传导路径。

从心房到心室：①窦房结-房室结快径-希浦系统-心室；②窦房结-旁道-心室；窦房结-房室结慢径-希浦系统-心室

从心室到心房：①心室-希浦系统-房室结快径-心房；②心室-旁道-心房；心室-希浦系统-慢径-心房

所有的双径下壁导联的P波都是负向的（反之，如果有窄QRS发作时，下壁导联是正向，首先排除AVNRT)。

房室结双径路：

①快径起于卵圆窝前缘，止于房室结的尾部，位于Koch三角之外：速度快，前向不应期长，逆向不应期短；

②慢径起于冠状窦口前侧，止于房室结的头部，位于Koch三角之内：速度慢，前向不应期短，逆向不应期长；

所以，慢快型双径路最早激动点在His，快慢和慢慢型最早激动点在冠状窦口。

因为前向和逆向不应期的不同，所以如果慢径传导的足够慢，先从快径下传激动心室，此时慢径处于逆向不应期，只能前传，会再次激动心室，会出现A:V=1:2的情况；房室结极易受自主神经影响，所以AH间期的波动比较大：50~140ms，所以在做心房程序刺激的时候，一定要有一个稳定的电生理环境。

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