电生理检查怎么做(电生理检查的思路)

电生理检查的思路、方法和原理-PART1

原创 心电生理之声

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(1)

其实在1907年这两位医生就已经描述了它的解剖位置,窦房结位于位于上腔静脉与右心耳之间的界沟中,偏心外膜侧。一般来说,窦房结呈长条状,长度10~20mm,宽和厚大概2-3mm。大家都知道,窦房结的自律性是60-100bpm,它有自律性的原因是存在p细胞,那么窦房结区域所有的P细胞自律性其实是不一样的。

窦房结是一片区域,上部的窦房结细胞自律性高,容易受交感神经控制,最早激动点在高右房:运动时心率加快;下部的窦房结细胞自律性低,容易受迷走神经影响,最早激动点在中位右房:睡觉时心率减慢。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(2)

再来看结间束,结间束大致分为前中后三条,几乎覆盖了整个RA,所以能够保证RA迅速激动。需要注意的是结间束的组织学本质是心房肌肉,也就是说它并不是绝缘的。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(3)

房间束,或者说Bachmann束,是前结间束的分支,连接右房和左房,是绝大多数人从右房到左房的传导通路,也有极少数人是通过间隔和cs传导的。

Bachmann束的组织学也是心房肌肉,所以在窦律下标测到LA的最早激动点是在bacmann束插入的位置,因为它走行于上腔静脉与左心耳之间,所以位置比较高,这就提醒我们在做顶部线消融的时候不能太靠前,前壁线消融的时候不能太靠上。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(4)

房室结可以说是整个心脏最脆弱的部位了,它的大小是1 x 3 x 5 mm,解剖位置是在Koch三角的顶点,自律性为40-60bpm。

它有一个非常重要的特性就是房室延搁,室上性冲动通过房室结约需要0.12s,这一延搁可以让心房和心室的收缩先后有序,保证在心室收缩前,心房完成了向心室的射血,从而协调一致的完成泵血功能。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(5)

房室结还有一个重要的电生理特性:递减性传导。意思是给予的刺激频率越快,它传导速度越慢。大家可以这样理解:鞭子抽的越厉害,房室结越是越消极怠工,但是多少干点儿活。而旁道就不一样了,抽的越厉害干的活儿也越多,但是打得太狠就直接罢工了。

房室结与室间隔心肌之间有纤维组织相隔,起绝缘作用,所以不能够直接与心室肌肉产生联系。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(6)

HIS束又叫做房室束,全长10-20mm,是正常心脏心房和心室之间唯一的传导通路,希氏束也是绝缘的,它骑跨在室间隔膜部,在室间隔膜部前下方发出左右两条分支。

这里跟大家稍微扩展一下:心脏中心纤维体即整个心脏的支架(将心房和心室肌以及各瓣膜组织牢固地连接在一起),它是由结缔组织、腱索和瓣膜3部分组成的。中心纤维体又名右纤维三角,位于左、右房室口与主动脉口之间。由于His束穿行其中,中心纤维体的异常可能会造成房室传导阻滞。

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希氏束的两个分支分别是左束支和右束支,而左束支向前下方走行10-15mm后分为左前分支和左后分支。

有研究显示,左前分支解剖变异较大,而左后分支解剖相对稳定:分为2支,一支向后组乳头肌走行,另一支向室间隔左侧后1/3部分走行,负责激动室间隔左侧。从这张图能看出来的是,虽然右束支较细,但是右束支才是希氏束的主干。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(8)

右束支走行比较细长,主干很少有分支。向下的分支为3组,共同激动室间隔右室面、后部, 右室游离壁和后乳头肌,如果大家的观察够仔细的话,应该能够看到有时候放RVA电极的时候会机械碰出RBBB,这也说明了右束支很细,位置也比较表浅。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(9)

浦肯野纤维是一种特化的心肌细胞,密密麻麻分布在心内膜表面,它的自律性大概20-40bpm,咱们平时所说的希浦系统包括希氏束、左右束支和浦肯野纤维,其中希氏束、左右束支都不能直接激动心肌,电传导传递到浦肯野纤维之后才和心肌细胞产生直接联系,激动心室。

如果希氏束和左右束支不是绝缘的话,也就不存在HV间期这个概念了。所以这一点需要大家想明白,理解清楚。

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这张图帮助我们一起回顾一下传导系统和心肌细胞的传导速度,其中浦肯野纤维传导速度最快,大概4m/s,而房室结的传导速度非常非常慢,不超过0.05m/s。不知道大家有没有仔细观察过,大部分的典型房扑的周长通常是200ms左右,为什么呢?

其实三尖瓣环的长度通常为10-12cm,心房肌传导速度为50cm/sec,按三尖瓣环周长为10cm计算,沿三尖瓣环转一圈所需的时间为:10/50=0.2sec——(200ms)。

当出现右房显著增大时(比如重度三尖瓣返流),三尖瓣瓣环也随之扩张,导致其周长延长,所以如果一个典型房扑的周长很大,在250ms以上的时候,要么这个病人的右心房特别大,要么他的三峡传导速度比一般人更慢,或者他的右房游离壁还有缓慢传导区,比如做过外科手术的病人,游离壁都会有一点病变。

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(11)

第一个概念:不应期

不应期是指心脏在产生激动后某一段时间不能再次被激动的特性。

①不应期的作用是确保心脏工作的间歇性和非疲劳性;

②大家都知道,不同的组织的不应期不同,比如房室结和旁道的不应期是不一样的,但是相同组织前传和逆传的不应期不同,像房室结双径路,快径的前向传导速度快,前传不应期长,但是逆传的不应期却比较短,慢径的前向传导速度慢,前传不应期短,但是逆传的不应期却比较长。

③不应期容易受到自主神经的影响,也会受到前一个心动周期长短的影响,所以有时候在做电生理检查时术者会选择给病人用点异丙肾,就是为了改善房室结的不应期和传导功能。

第二个概念:高速通路

在正常心脏中,高速通路其实指的就是正常的心脏传导系统,相当于咱们开车去某一个目的地,应该先找高速公路的入口,这样才能够保证足够的车速,尽快到达。

第三个概念:向心性/偏心性传导

大家都知道,正常窦律下我们把高右房、HIS、CS、Rva导管都放上,A波顺序应该是HRA最早,然后是HIS近端的A波,HIS远端A波,CS近端A波,而做心室刺激的时候,A波的顺序应该是HIS——CS近端——HRA,这种正常心脏的传导叫做向心性传导,跟这个不一样的传导顺序都叫做偏心性传导,出现偏心性传导就说明心脏的传导系统不正常,旁道或者慢径都有可能。

第四个概念:心房与心室之间的传导路径。

从心房到心室:①窦房结-房室结快径-希浦系统-心室;②窦房结-旁道-心室;窦房结-房室结慢径-希浦系统-心室

从心室到心房:①心室-希浦系统-房室结快径-心房;②心室-旁道-心房;心室-希浦系统-慢径-心房

电生理检查怎么做(电生理检查的思路)(12)

所有的双径下壁导联的P波都是负向的(反之,如果有窄QRS发作时,下壁导联是正向,首先排除AVNRT)。

房室结双径路:

①快径起于卵圆窝前缘,止于房室结的尾部,位于Koch三角之外:速度快,前向不应期长,逆向不应期短;

②慢径起于冠状窦口前侧,止于房室结的头部,位于Koch三角之内:速度慢,前向不应期短,逆向不应期长;

所以,慢快型双径路最早激动点在His,快慢和慢慢型最早激动点在冠状窦口。

因为前向和逆向不应期的不同,所以如果慢径传导的足够慢,先从快径下传激动心室,此时慢径处于逆向不应期,只能前传,会再次激动心室,会出现A:V=1:2的情况;房室结极易受自主神经影响,所以AH间期的波动比较大:50~140ms,所以在做心房程序刺激的时候,一定要有一个稳定的电生理环境。

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