肠道肿物和肿瘤（一例有趣的肠道肿物）

作者：孙家琛 中山六院消化内镜科 首发：Endospread

病史资料

患者，10岁，男性，慢性病程

主诉：反复黏液血便2年

患者反复黏液血便2年，未予规范整治，6月前外院肠镜发现距肛缘5cm一直径2.5cm溃疡型肿物，表面较多附着物。活检病理为增生性息肉，未见癌。因新冠疫情，患者无奈延期入院，但却得到意外收获，即复查肠镜发现病变缩小到1.5cm，溃疡基本愈合，仅有散在充血（图1）。直肠指检进指5cm左前壁肿物，质硬，活动度差，有触痛，指套血染。

辅助检查

实验室检查除大便隐血阳性外，其他血沉、CRP、肿瘤标志物均阴性。13碳呼气试验阴性。

NBI ME：病变背景颜色无变化，近溃疡处棕褐色血管增粗、增多，少许血管变细、拉长（图2）。

超声内镜见黏膜层增厚为主但累及黏膜下层，低回声为主但病变不均匀，似可见无回声区，固有肌层连续完整，长径17mm（图3）。

盆腔MRI见黏膜增厚，内部含低回声液体信号，考虑良性病变。

图1 观察治疗效果

图2 电子染色 放大肠镜观察

图3 超声肠镜观察病变

治疗及随访

患者直肠肿物，多次活检缺乏恶性依据，但其诊断尚不明确，和家属充分沟通后，选择了内镜下的ESD诊断性切除。在ESD过程中有两个特点，第一是抬举征不好，难以分辨层次，第二是剥离时有较多黄色清亮液体流出，导致病变塌陷，操作更为困难，最终选取最深的部位取病理，结束治疗。

病理结果回报：上皮广泛糜烂，隐窝增生，部分隐窝呈囊性扩张，并见较多炎性渗出，伴炎性肉芽组织形成，并见到特征性CAP结构（图4），确诊为帽状息肉。

患者经治疗，粘液血便由2天/次好转为5-7天/次，临床症状控制理想。

图4 病理见特征性“CAP”结构

鉴别诊断

我们对比了帽状息肉、直肠黏膜脱垂、溃疡性结肠炎以及直肠癌的异同，如下所示：

图5 不同疾病鉴别诊断

文献回顾

总结既往文献发表的相关帽状息肉的治疗见下表，不同治疗方案的有效性存在差异，我们发现以下特点：第一，对于部分患者（如本例患者），通过观察治疗，其病情可能出现缓解。第二，发现帽状息肉的患者，建议完善HP检查，如患者HP检测阳性，HP根除治疗配合其他治疗可能取得不错效果，但如患者HP检测为阴性，可能使用各种治疗方法仍效果欠佳。第三是内镜或手术切除有效率只有62%。而同时，文献报道的随访3月至2年，局部切除复发率高达40%以上。

总之，帽状息肉容易误诊，确诊依赖病理，虽然是良性疾病，但治疗尚无共识，复发率高，需要引起高度重视。最后我们分享一些帽状息肉的内镜图片（部分来源于文献，详见参考文献）。

图6 胃镜下帽状息肉

图7 肠镜下帽状息肉

参考文献

Brunner M, , et al. Int J Colorectal Dis. 2019 Feb;34(2):363-368.

Monsalve Alonso S, , et al. Rev Esp Enferm Dig. 2020 Feb;112(2):155.

Tamura K, , et al. Surg Case Rep. 2018 Jul 3;4(1):69.

Murata M, , et al. World J Gastrointest Endosc. 2017 Oct 16;9(10):529-534.

Ng KH, , et al. Dis Colon Rectum. 2004 Jul;47(7):1208-15.

Oiya H, et al. J Gastroenterol.June2002, Volume 37, Issue 6, pp 463–466

Yuki et al. GIE.Volume 78, Issue4, October 2013, Pages 657-658

Suzuki,H et al. J Gastrointestin Liver Dis, 23(2), 203-6

Monsalve AlonsoS, et al. Rev EspEnferm Dig. 112 2020 Jan 21

TamuraK, et al. Surg Case Rep , 2018, 4(1), 69

OkamotoK, et al. Front Immunol, 2018, 9, 918

Anuchapreeda S, etal. ACG Case Rep J. 2018; 5: e35

Murata M,et al. World J Gastrointest Endosc . 2017 Oct 16; 9(10):529–534

Kim SC, etal. J Korean Med Sci 2017. 2017 May; 32(5): 880–884

Batra S, etal. J PediatrGastroenterolNutr2018.67(3):e57

Arana R,et al. Histopathology 2014., 64 (4), 604-7

Li JH,et al. World J Gastroenterol, 19 (26), 4185-91

Arimura Y, etal. Am J Gastroenterol, 109(10), 1689-91

Papaconstantinou I, et al.World J GastrointestSurg, 4(6), 157-62

Obusez et al.ColorectalDis, 13 (9), e308-9

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