急性心衰处理流程（干货卢永昕急性心衰的容量管理及进展）

容量管理是急性心衰治疗的重要组成部分。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的卢永昕教授，从急性心衰容负荷过重利尿剂应用、利尿剂抵抗的对策和新的药物、正性肌力药物和其他药物的作用等3个方面对心衰患者容量管理这一临床常见的棘手问题进行了讲解。

一、急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用

1. 利尿剂的应用

利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。利尿的速度应加以掌控，不应一味大量利尿，若患者住院第一天尿量超过5000毫升，次日利尿剂剂量应相应减量，个体化处理最重要，推荐利尿剂阶梯疗法。

存在低钠血症和容量负荷过重的患者，建议采用托伐普坦，该药作用于肾小管血管加压素受体，排水不排钠。

肾功能异常的情况下，噻嗪类利尿剂通常无效，袢利尿剂作用降低，通常采用加倍剂量。

2. 单用利尿剂效果不佳

若患者在48小时尿量持续较少，应根据血压加用不同的药物。

收缩压＜110 mmHg时，加用正性肌力药物；收缩压＞120 mmHg时，加用血管扩张剂。

3. 静脉利尿转变为口服利尿的指征

•充血状态消除，满足干体重，血肌酐水平稳定，保持平衡状态，即可转为口服利尿剂维持，并开始指南导向的药物治疗。

•若血肌酐水平、血流动力学或尿量不能稳定，继续静脉利尿，直到稳定至少12小时开始口服利尿剂。

•若血肌酐升高或血流动力学紊乱，应评估是否存在容量不足，并进行静脉补液。

4. 低钠血症的处理

应鉴别稀释性或缺钠性低钠血症，判断高容量、等容量或低容量状态。

高容量性低钠血症：稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留多于钠潴留，尿少而比重偏低，治疗应严格限制入水量，可考虑普坦类药物，大多数慢性心衰患者属于此类。

低容量性低钠血症：发生于大量利尿后，真性缺钠，常有体位性低血压，尿少而比重高，治疗方面应适当补充钠盐，静滴生理盐水或口服钠盐。

二、利尿剂抵抗的对策和新的药物

1. 利尿剂抵抗的对策

当患者出现利尿剂抵抗时，除采用阶梯疗法外，还可尝试袢利尿剂、螺内酯和托伐普坦联合使用，以及肾替代疗法。

液体复苏不能纠正的少尿、严重的高钾血症（K ＞6.5 mmol/L）、严重的酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素水平＞25 mmol/L（＞150 mg/dL）及血肌酐＞300 μmol/L（＞3.4 mg/dL）的心衰患者，需考虑肾脏替代治疗。

2. 新型药物

乌拉立肽：新型扩张血管和利尿药物，是肾脏合成的利尿肽，可明显降低血压、增加尿量。

重组人松弛素：是一种具备多种作用机制的血管扩张剂，RELAX研究亚组分析显示，重组人松弛素对肾功能异常的患者是安全的，对利尿剂影响是中性的。

三、正性肌力药物和其他药物的影响

正性肌力药物

对于低血压患者，利尿剂和正性肌力药物联合使用可改善肾功能，增加尿量。

加重液体潴留的常见药物

包括非甾体抗炎药、盐皮质激素和糖皮质激素、噻唑烷二酮、α1受体拮抗剂、多沙唑嗪、哌唑嗪等。

高钾血症的防范与处理

慢性心衰的常规药物治疗包括ACEI/ARB、盐皮质激素受体拮抗剂，均可能引起高钾血症。此外，口服补钾药物、食用低钠高钾盐、急慢性肾功能异常等多种因素相互影响，也会导致高钾血症。

一旦发生高钾血症，停用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、螺内酯、保钾利尿剂，使用减少钾吸收的药物。此外，也可考虑肾脏替代治疗。

最后，卢教授总结道，心衰的容量管理应追求等容状态，容量负荷过重的关注点是利尿速度、利尿量、电解质、蛋白、酸碱平衡等，并推荐使用利尿剂的阶梯疗法。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳