空中浩劫s23（空中浩劫P75）

概述：

1979.5.25，美国航空191号，从美国-芝加哥到洛杉矶，机型DC-10（麦克唐纳-道格拉斯公司应美国航空的要求而研发的一款宽体式客机，搭载三具CF6-6K发动机，这能保证客机在短跑道上起降，它相对于B747而言更具经济型。B747也是应泛美航空公司的要求设计制造的）。起飞后不久，左侧发动机脱落，导致飞机襟翼失控和主仪表断电，飞机坠毁。

调查路径：

1、调查首先从目击证人开始，令人恐怖的是，飞机左侧发动机，从机翼上脱落，然后翻个身，从机翼上方吹落；这个发动机随后在跑道外700米处找到；

2、由于发动机是脱落的，所以，调查组必须查明，吊挂发动机的连接口（PYLON）是否有问题。NTSB飞机零件断裂与故障的专家，发现接口有问题，而且通过检查后，发现，这个部件的裂纹，应该是逐渐形成的。（也就排除了PYLON突然断裂的肯可能）；

3、为了取证，调查人员去美国航空的DC-10，维修现场调研。通过提出尖锐问题和观察，发现，机务为了方便和节约时间（由于维修通常有时间压力），他们没有按照麦道公司维修流程要求的卸下发动机（会有几百个链接点需要重新固定），

而是自以为是的直接卸下PYLON进行发动机维护（这个只有3个紧固件）。

但是他们移动PYLON的设备精确度不达标，造成安装过程中，零部件的磕碰。----这就是造成PYLON框架上裂纹的原因；

4、但是，一个发动机不工作，怎么会导致飞机坠毁呢？通过对残骸的调查，发现，飞机左侧的缝翼（一种增加升力的装置）没有全部放出，这就导致两侧空气动力不一致，就是说，一个翅膀能飞--上升，一个翅膀不能飞--下沉。所以会产生飞机侧翻的那种照片显示的情况。但是，只要把速度增上去，飞机还是可以控制的？

5、为了证明这个论断，调查人员用模拟机重现当时的情景，并找了DC-10最资深的机长进行试验。这位机组发现当时“失速”的情况后，通过降低飞机姿态，增大推力，重新让飞机加速。现在问题集中在，为什么当事机组不能处置好这个故障？

6、调查组发现，左侧发动机链接着警告系统，也就是说飞行员只能知道左侧发动机失效，而不能知道飞机失速这一情况，从而引发出后面处置程序的不同。飞机坠落也是在所难免；

亮点：

1、里面采访的调查员一句俏皮话：飞行员有三宝，高度，速度和好点子；

2、有摄像师留下了飞机最后阶段的照片；

3、事故调查中，NTSB飞机零件断裂与故障的专家，直接推翻了事故调查副主任的论断，指出螺丝断裂不是原因，而是结果。（部门的独立授权，对技术专家的支持，也让调查工作得以接触真相）

4、调查报告出来后，FAA下令，飞机驾驶舱内左右座都要安装失速警告，供电来源分别来自两台发动机；（这次事故中，警告系统只从左侧供电）

思考：

1、有调查分析人士认为，事故的原因是航空公司为了节约成本，或是维修人员没有严格按照麦道的流程进行维修，进而导致了这次空难。但是，有个最大的教训是，麦道，没有“安全地设计”。即，简化维修，让维修不容易出错，或是影响飞机安全。

这起事件的前5年内，麦道DC-10出了3起严重安全事故，傲慢的代价也很简单，麦道公司倒闭。

2、违背手册的风险，很多是操作者本身不知道，或是根本想不到，属于UNKNOW UNKNOW。根据调查，当时不止美国航空一家是用这个方法维修发动机（航空公司会分享彼此的经验，如果这个方法一直没出什么问题，那么又便宜又省事的事，自然会传遍整个行业）。也就是说，这个隐患，还有很多。(这个调查的发现很重要，远比发现几个违章的人员进行处罚，对行业的发展好的多）。后续的调查，又发现了8架飞机PYLON有问题。