保险高质量发展的特征 保险行业惠民保发展回顾与展望

（报告出品方/作者：海通证券，孙婷，曹锟）

1、起源：作为基本医保有效补充，2020年以来快速发展

1.1、定位：具有普惠属性的保险产品，为基本医疗制度提供有效补充

惠民保是一种由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的 地方定制型补充医疗保险。2020 年 3 月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革 的意见》发布，要求到 2030 年全面建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补 充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。 我们认为，在这一体系中，惠民保属于补充层中补充医疗保险的一部分，是介乎于基本 医疗保险与商业健康保险等中间的衔接部分。

惠民保的突出属性在于普惠性和高性价比，具备低门槛、低保费和高保障的特点： 1）低门槛：对投保年龄、职业及健康状况基本无要求。相比于普通商业保险，惠 民保的投保条件非常宽松，通常除了要求为当地医保参保人群外，在投保年龄、职业和 健康状况方面都无过多约束。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保” 发展模式研究》，截至 2021 年中全国已上线的 153 款惠民保产品中，86.3%的产品无年 龄限制，而设臵年龄限制的产品大部分要求也较为宽泛，如最大投保年龄设臵为 80 岁 等；超过 90%的产品无等待期，且允许带病投保。

2）低保费：以均一费率为主，大部分产品定价在百元以内。各地惠民保产品一般 根据各地具体政策和产品责任自行厘定费率，但主流的定价方式是对全年龄段采取均一 费率。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》，约 有 78%的产品采用均一费率，该类产品平均保费仅约 77 元，大部分产品定价区间在 41-80 元，仅 11%的产品定价超过百元。 3）高保障：保额通常在 100-300 万，可保障特药责任。惠民保的保额通常可以达 到 100-300 万元，已经接近部分百万医疗产品的保额水平，同时惠民保在常规住院和门 特医疗责任之外，多数产品还提供了特药费用保障。根据中国卫生信息与健康医疗大数 据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》，有近 78%的惠民保产品提供特药保障，涵盖 药品超过 160 种。

险企联合政府及第三方平台共同运营惠民保是当前主要商业模式。相比基本医保和 商业保险，惠民保的参与主体是以政府、险企和第三方运营平台组成的“铁三角”，更加多元化。三方合作的具体动因在于：1）地方医保局等部门为响应国家政策和提升民生 医疗环境，负有监督、指导和协助保险公司及第三方平台公司设计产品、宣传推广产品 和产品运营等责任。2）健康险市场竞争日趋激烈，保险公司需要另辟蹊径拓展健康险 市场，通过执行自身承保理赔职能，发挥服务网点和渠道资源优势，实现获取区域性医 疗数据和参保人群二次开发的机会。3）第三方运营平台则扮演着连接医疗资源的关键 作用，将片段化的医疗服务和割裂的医保数据有效转化并赋能到惠民保产品和服务中， 并成为把控外部供应商质量和时效的抓手。

1.2、历程：起源于2015年的深圳，2020年拓展至全国多地

惠民保于 2015 年由深圳发端，2019 年开始走出深圳。2015 年，深圳市率先推出 “重特大疾病补充医疗保险”，采取了“个人账户划扣 企业团体投保 个人自愿缴费” 模式，成为惠民保类产品的雏形。由于医保个人账户划扣、价格低廉等优势，当年参保 人数达到 264 万。根据慧保天下和上海保险公众号数据，得益于深圳市政府和医保局等 部门的大力推动，2019 年参保人数达到 750 万人，覆盖全市基本医疗保险参保人总数 的 50.4%，2020 年参保人数提升至 852 万人。2019 年，江苏南京以及广东珠海、广东 广州、海南 4 地先后上线惠民保产品，惠民保开始走出深圳。

2020 年 6 月以来，惠民保产品开始进入快速发展期，在高峰期的 9 月几乎平均每 天有一款新产品上线。根据复旦大学数据，截至 2020 年底，全国已有 23 个省 82 个地 区上线了惠民保产品，累计参保人数超过 4000 万。2021 年 6 月，银保监会发布《关于 规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，鼓励保险行业积极参与多层次医 疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、 业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，自此惠民保产品开始进入了规 范化发展的新阶段。 至 2021 年，惠民保产品已经成为了国内诸多省份及城市广泛开展的重要项目。

根 据中再寿险与镁信健康联合发布的《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，2021 年上 市的惠民保项目为 117 个，同比增长 31.5%，同时项目有效率也同比提升 17 个百分点 至 80%。而参保率方面，无论是以上市年份还是生效年份计算，2020 年以来惠民保整 体参保率均呈提升趋势。根据中国保险行业协会数据，截至 2021 年末，惠民保覆盖全 国 28 省，共有 1.4 亿人次参保，保费约 140 亿元。进入 2022 年，惠民保仍然保持着 稳健增长趋势，根据复旦大学许闲团队《2022 年城市定制型商业医疗保险（惠民保） 知识图谱》，截至 2022 年 12 月 1 日，全国惠民保共推出 263 款产品，覆盖 29 个省级 行政区。

1.3、动因：卫生费用增长 医保支付承压，是惠民保发展的深层原因

我们认为，伴随居民医疗健康管理需求的不断提升，叠加老龄化和慢病人群规模增 大，国内医疗卫生费用支出将持续增长，而目前我国卫生费用结构中个人支出占比仍未 达到理想水平，且基本医保基金收支面临压力，无法单纯依靠医保提升保障水平，因此 需要保险产品进行补位，这也是近年来惠民保快速发展的深层原因。 我国卫生费用支出不断增长，占 GDP 比重呈现上升趋势。改革开放以来，伴随人 民生活水平不断提升、医疗健康服务需求不断扩大，叠加医疗通胀因素影响，卫生费用 总支出规模快速增长，特别是 2007 年以来呈现增速快速上升趋势。2021 年我国卫生总 费用达 7.7 万亿元，同比增长 6.5%，占 GDP 比重已经达到 6.7%。

卫生费用支出结构仍待进一步优化，个人卫生费用支出相对较高。根据国家卫健委 《2021 年我国卫生健康事业发展统计公报》，2021 年我国卫生总费用中个人卫生现金 支出占比为 27.7%，相比 2001 年的 60.0%已经取得了较大改善，但是仍然尚未达到世 界卫生组织提出的 15%-20%的理想目标水平，我们预计横向对比发达国家，我国个人 医疗费用的个人占比仍然较高。这也反映出我国个人医疗费用支出依然存在压力，基本 医疗保障力度有待进一步加强。

国家医保基金收支面临压力，需要社保外资金进行补充。从 2009 到 2021 年，随 着中国医保覆盖范围的加大，医保基金收入和支出都在逐年增加，但结余率却呈下降趋 势。2021 年医保基金结余率为 16.3%，虽然较 2020 年略升了 0.9 个百分点，但整体 仍处于历史低位。我们认为，一方面这是由我国医保基金的运作管理原则“收支平衡、 略有结余”决定的，另一方面由于医疗费用上涨与人口老龄化加速影响，医疗保险基金 支出持续增长，医保收支面临压力较大，需要预防出现收不抵支的窘境。

次标人群规模不断扩大，慢病医疗支出压力亟待缓解。随着我国经济社会发展和卫 生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，慢性病患者生存期的不断延 长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢性病发病的影 响，我国慢性病患者基数仍将不断扩大。2019 年我国因慢性病导致的死亡占总死亡 88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢 性呼吸系统疾病死亡比例为 80.7%。根据中研网预测，到 2026 年癌症、糖尿病、高血 压的发病率将分别提高至 0.7%、14.4%、27.8%。慢性病患病率的上升，将产生长期用 药及科学慢性病管理成本，带动中国慢性病管理开支增加，据中研网预计，2020 年中国 慢病支出将达 5.5 万亿元左右。而慢病人群通常无法正常购买商业健康险产品，因此面 临着更大的医疗支付压力。

2、现状：惠及下沉市场与高龄群体，赔付率面临压力

2.1、地域分布：逐步向下沉市场渗透，东南及西南部分地区参保积极

从产品进程来看，惠民保产品发展呈现由一二线城市向三四线城市下沉的趋势。我 们认为主要原因为：1）一线城市数量相对较少，虽然市场规模较大，但在“一城一策” 趋势下，对于产品数量需求的上限较低，而广阔的下沉市场则可以容纳更多产品发展。 2）从惠民保的普惠性质看，普及保险密度及深度相对较低的低线城市，为更多基层消 费者提供风险保障，符合惠民保的普惠产品定位。

不同地区参保率差异较大，其中东南沿海及西南部部分地区参保率相对较高。目前 惠民保保障区域已经覆盖全国多个省市，经济发达地区参保人数和保费收入都相对更高， 而不同地区间参保率差异较为明显。分省份来看，浙江省参保率最高，直辖市中上海沪 惠保参保率较高，此外广东、四川、云南、甘肃等地参保率也相对较高。而从城市维度 看，丽水市参保率最高，超过 90%，衢州市参保率亦超过 80%。从参保人数上看，2021 年深圳参保人数已达 796 万，在全国政府引导支持型商业保险项目中参保人数位居第一； 沪惠保 2021、2022 版参保人数分别约 739 万人、645 万人。

2.2、用户画像：平均年龄高于商业险，主要受高性价比属性吸引

投保人群平均年龄高于商业医疗险，子女为父母投保占有相当比例。由于惠民保产 品对于参保人年龄无限制，因此能够吸引一部分因为年龄问题无法投保商业医疗险的高 龄群体，从而拉高了惠民保产品的平均年龄。根据水滴保险研究院发布的《惠民保用户 洞察报告》，从多家第三方机构的调查结果来看，惠民保用户的平均年龄多在 45-50 岁 之间，要高于商业医疗保险用户的平均年龄。而惠民保的高龄参保人群中，有相当一部 分是由子女代为投保的，根据水滴用户研究中心调研数据，被调查样本中约有 70%为家 人购买惠民保。

三四线城市人群及中低收入人群占比较高，与产品普惠属性相一致。如前文所述， 惠民保产品发展呈现出从一二线城市向三四线及以下城市扩展的趋势，目前三、四线城 市用户占比相对略高，而五线及以下占比明显较低，说明在更下沉的县域市场上，惠民 保的普及率和渗透率仍然不足。而从收入分布看，根据水滴保险研究院《惠民保用户洞 察报告》对国内某城市调研数据，惠民保用户收入水平主要集中于 3000-8000 元，月 收入在 8000 元及以上用户比例仅为 12%。我们认为，以上结果除了和当地收入平均水 平以及收入结构自然分布因素有关以外，惠民保产品本身的普惠属性也决定了其面向的 主要客群为更广泛的中低收入群体，高收入者可能会更加青睐保障功能和附加服务更为 丰富的百万医疗和高端医疗产品。

惠民保是超过半数参保人的保险“启蒙”，低价格 政策性 普惠性是促使参保的关 键因素。根据水滴保险研究院《惠民保用户洞察报告》，在现有惠民保用户中，有 54.4% 的用户购买的第一份商业保险就是惠民保，特别是在低线城市和年轻群体中，这一比例更高。促使消费者购买惠民保的原因中，价格优惠亲民和政府牵头有保障是前两大因素， 占比分别为 54%和 51%，这与消费者对于惠民保的认知特征是相符合的。值得注意的 是，参保门槛低对于高龄消费者影响更为显著，仅 28%的用户因惠民保不限健康状况而 参保，但在 50 岁以上用户中这一占比提升至 35%。

2.3、产品趋势：保险责任范围不断扩大，特药保障成为显著特色

近年来惠民保产品责任范围有所扩大，增加特药数量是最普遍的迭代方向。根据中 再寿险&镁信健康《2022 年惠民保可持续发展趋势洞察》，2021 年上线的惠民保续保产 品普遍呈现出“加量不加价”的趋势，保险责任整体上有明显扩大，其中 58.3%的产品 增加了特药保障的药品数量，此外还有 37.5%的产品降低了免赔额，27.1%的产品增加 了医保外自费赔付责任。

迭代方向 1：增加特药数量。惠民保产品特药责任主要是治疗特定疾病（通常为恶 性肿瘤等）的特效药品，以白名单形式划定特药范围，部分产品的特药范围还包括未在 国内上市的海外创新药。以海南省“乐城特药险”为例，其保障的特药数量由 2020 年 的 70 种扩大至 2021 年的 100 种，其中海外创新药数量大幅增加，覆盖的病种范围也由 35 种增加至 42 种，同时对于既往症人群允许按照 30%比例进行赔付。我们认为，特药 责任对于部分老年人群、非健康人群的保障功能更为显著，扩展特药数量可以有效降低 患者的医疗负担，也有助于提升患者对于创新药品及疗法的可及性。

迭代方向 2：降低免赔额。这一变化趋势在 2021-2022 年度表现明显，根据湖南大 学《“惠民保”产品研究蓝皮书 2022》，2021 年约有 83%的惠民保产品免赔额为 2 万元， 而 2022 年这一比例下降至 50%，而免赔额 1.5 万元的产品占比则由 8%提升至 20%。 我们认为，免赔额的降低可以进一步提高对参保人的保障力度，但也应当注意，惠民保 作为基本医疗保险的衔接定位，免赔额的设计应当考虑大病医保的起付线水平，以理顺 大病医保和惠民保的赔付顺序。

迭代方向 3：拓展医保目录外保障。从 2020 年惠民保责任设计来看，普遍以“医 保内医疗责任 特药责任”为主，而 2021 年很多地区惠民保产品开始转变为“医保内医 疗责任 医保外医疗责任 特药责任”或“医保外医疗责任 特药责任”。而这一趋势在 2022 年产品变化上更为显著，根据复旦大学数据，2022 年惠民保产品基础责任中含有 医保外住院责任的比例由 27.1%提升至 40.3%。我们认为，这一转变的主要原因可能在 于政府参与程度的加深，在市场发展早期主要以保险公司为主进行产品设计和运营推广， 需要通过维持较低的费率水平来提高消费者参保积极性，因此在保险责任拓展方面积极 性不高。而伴随政府参与程度的提高，一方面参保率有了一定保障，另一方面政府对于 产品设计的指导性加强，部分地区政府发布文件明确了医保外责任是惠民保的保障核心。

2.4、赔付情况：部分项目目前面临较大赔付压力

惠民保需要兼顾普惠与盈利，应以保本微利为目的，赔付率需维持在适当水平上， 过高或者过低的赔付率都不是惠民保产品的理想状态。赔付率过低会显著降低民众的参 保积极性，加剧逆向选择问题，如“珠海大爱无疆”首年赔付率仅为 37.3%，第二年参 保人数明显减少；同时赔付率过低的惠民保产品可能会被外界质疑其普惠性。而赔付率 过高则会给险企带来赔付压力，甚至面临亏损风险，惠民保能否在高赔付率下持续运营 是市场关注的焦点。

目前来看相当一部分产品赔付率已经偏高。根据 2021 年度 18 个地区惠民保项目披 露的数据计算，整体赔付率约为 82%，不同地区间存在一定差异，其中最低的“金城 〃惠 医保”为 61%，而最高的深圳重疾险则超过 100%。以 2022 年数据来看，截至 10 月， “江苏医惠保 1 号”总赔款达 5.11 亿元，赔付率约为 108%；截至 11 月，“重庆渝快保” 累计赔付 6.32 亿元，赔付率为 100%。由于保险赔付具有“长尾”特点，产品最终赔付 率可能超过以上数据的线性外推结果。

惠民保部分项目赔付率较高，与当地政策规定了产品赔付率下限也有一定关系。在 政府推动型的惠民保项目中，当地政府大多对于产品赔付率设臵了最低要求，如 2021 年 12 月唐山市发布了《唐山市惠民保险指导意见（试行）》，规定惠民保最低报销比例 不低于 40%（既往症患者），赔付率控制在 80%以上。赔付率低于 80%的结余费用，应 用于以后年度以丰补歉，承保保险公司不能作为盈余分配。2022 年 11 月浙江省医疗保 障局等多部门印发了《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》 ，探索构 建可持续可复制的“浙里惠民保”指标体系（“5597”），其中要求资金赔付率达到 90% 以上。

2.5、参与主体：险企以共保形式积极参与，第三方平台赋能项目发展

2.5.1、保险公司：财险公司参与热情高，共保是当前主流模式

超 60 家机构参与惠民保业务，头部险企参与度较高。惠民保属于短期健康险业务， 人身险及财产险公司均可经营。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠 民保”发展模式研究》，已经有超过 60 家保险机构参与了惠民保业务的开展，包括 29 家人寿保险公司、28 家财产保险公司、4 家养老保险公司、2 家农业保险公司、2 家健 康保险公司，1 家相互保险和 1 家责任保险公司。从保险机构参与承保的规模来看，大 中型保险机构依托于自身的规模优势和渠道优势，成为了“惠民保”业务承保的主力机 构，中国人寿、人保财险和平安养老是参与承保产品最多的三家公司。

财险公司在惠民保项目中参与积极性更高。根据慧保天下微信公众号，2021 年财 险公司参与的惠民保项目占总体项目数的 58.7%，是各类保险公司中参与度最高的，寿 险公司次之。而从 2022 年来看，根据复旦大学数据，财险公司仍持续布局惠民保项目， 并保持绝对领先优势。我们认为，财险公司之所以在对惠民保项目的参与热情较高，主 要源自于两个因素：1）从 2020-2021 年的阶段看，受车险综改影响车险业务保费增速 承压，财险公司因此转向非车险业务寻求新的保费增长点，而以惠民保为代表的短期个 人健康险业务发展空间较大，且有助于帮助财险公司扩展 C 端客户，较为契合财险公司 向“车险 非车险”双线增长的转型方向。2）对寿险公司来讲，惠民保业务保费较低， 难以通过佣金激励促使代理人开展业务，对公司价值贡献相对有限，因此寿险公司大多 将惠民保业务作为用户抓手的定位。

共保模式是“惠民保”的主流运营方式。共保模式是由两家或者两家以上的保险机 构共同承保和运营同一款产品的模式。共保模式的优点在于，一方面可以避免在同一区 域内出现多款形态和保障内容相近的“惠民保”产品，从而降低内部竞争损耗，另一方 面也能够充分整合多家保险机构的资源优势，实现广泛的用户触达，更好地提升产品的 营运能力和服务水平。

根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会数据，从 2020 年 1 月 到 2021 年 5 月，联合承保的产品从 1 款增加至 34 款，其中广东的“深圳专属医疗保 险”产品由 14 家保险机构联合承保，参与承保公司最多的产品，上线 25 天累计投保 59 万单，保额累计突破 10 亿元；其次是上海的“沪惠保”产品，由 9 家保险机构共同 承保，上线 15 天参保人数破 500 万，最终参保人数超过 739 万人，参保率达到 37.4%。 根据复旦大学数据，惠民保项目多家险企共保比例由 2021 年的 51%提升至 2022 年的 62%。伴随共保模式成为主流，全国各地区惠民保业务“一城一策”统筹趋势更为显著， 原有的“一城多险”情况有所减少。

2.5.2、第三方平台：为惠民保推广运营和增值服务提供有效赋能

第三方平台公司是“惠民保”的重要参与方和推动方，包括健康医疗服务类公司（含 药企）、保险中介类公司和科技服务类公司三大类。根据中国卫生信息与健康医疗大数 据学会数据，超过 80%的产品都会有一家到多家第三方平台公司的参与，其中以健康医 疗服务类公司的参与度最高，主要提供特药和健康管理服务；保险经纪类公司和科技服 务类公司则主要承担产品营销推广和数据技术服务等方面的工作。

根据复旦大学数据， 目前惠民保项目中约有 63%明确公布了保险经纪公司，共计 57 家，其中参与频次最高 的前五家公司依次为腾讯微保、镁信保险经纪、银邦保险经纪、鲲鹏保险经纪和远通保 险经纪；约有 40%明确公布了健康管理公司，参与频次前三位为镁信健康、思派健康和 圆心惠保；约有 54%明确公布了合作药企，在公布了合作药企的 142 款惠民保产品中， 平均单个产品有超过 18 家药企提供支持。

第三方健康医疗服务类公司（含药企）的参与，使惠民保形成了特药服务 健康医 疗增值服务的特色化优势。1）在特药服务中，医药服务平台的价值主要体现在三个方 面，一是协助保险机构对相关保障进行责任设计和精算定价，二是参与产品的推广运营， 提供线上线下宣传、系统开发、客服和特药赔付等方面的支持，三是通过整合医药企业 资源提供特药的供给和相关服务。2）健康医疗增值服务是“惠民保”产品的另一特色。 主要包括两大类：一类是健康服务，覆盖了健康咨询、健康体检、疾病预防等内容；另 一类是医疗服务，覆盖了就医协助、慢病管理、康复护理等内容。根据中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》，截至 2022 年 1 月，提供各类 增值服务的产品接近 100 款，服务项目也从数种到二十多种不等。

3、展望：筹资和支付需两端发力，提升参保率是当前核心

3.1、惠民保对商业健康险的影响：短期冲击，长期利好

惠民保对商业健康险确实存在短期的“挤出效应”。我们认为，惠民保产品受到市 场广泛欢迎，从短期来看对于普通商业健康险确实具有一定冲击，其原因在于：1）惠 民保产品与百万医疗险同属于医疗费用补偿型产品，其形态设计具有相似性，覆盖人群 具有一定重叠，因此惠民保的热销将直接导致百万医疗险客户的分流。2）对于重疾险， 虽然惠民保与其功能重叠较小，但也对重疾险销售形成了负面影响，一方面是由于惠民 保以较高的杠杆保障了参保人住院医疗及特药的相关费用，降低了消费者对重大疾病开 支的心理负担，另一方面由于消费者对于保险产品了解程度较低，不能有效识别惠民保 与重疾险的区别，也在一定程度上导致对重疾险的消费意愿下降。

从长期来看，惠民保与商业健康险并非对立而是相互促进。我们认为，惠民保产品 并不能完全替代百万医疗产品，同时作为医疗费用补偿型产品，其与重疾险产品的功能 并无太多重叠，因此惠民保并不具备对重疾险产品长期冲击的基础，伴随消费者保险产 品理解水平的提升，惠民保的“挤出效应”将逐步消解，并且通过惠民保的宣传引导， 有助于提升居民的保险保障意识，对于商业健康险的长期发展具有积极作用。

根据中国 银行保险报网援引小雨伞保险经纪联合南开大学发布的《2021 互联网健康险保障指数》 提供的调研结果，有 53%的受调查人群购买了惠民保产品，在已购买惠民保的消费者中， 有 21%表示在购买了惠民保后，他们“认为保障已经足够，不会继续购买重大疾病保险”； 74%认为“保障意识增强，会继续购买重疾险”。水滴保的调研数据同样支持了以上结 论，近 9 成用户认为购买惠民保之外仍需配臵其他保险，其中重疾险需求占比最高为 63%，在配臵其他保险的原因中，出于与惠民保可以相互补充的考虑占比为 81%。

3.2、惠民保的可持续性：需要从筹资与支付两端同时发力

惠民保产品的核心风险在于死亡螺旋和长期理赔风险。“死亡螺旋”是指一种导致 保险产品最终失败的循环过程，在短期型保险中更为多见。以惠民保为例，由于目前惠 民保产品大部分采取单一费率，虽然从宣传推广角度，简单的均一交费水平更有利于客 户理解，但对于高龄人群和带病体的价值要远高于年轻人群和健康体，随着时间周期拉 长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出保险。

在留下人群继 续产生费用和赔付的情况下，保险机构为了控制成本将不得不提高保费，而当保费提高之后，次健康的人群也会逐渐因为付出的保费得不到同等回报而选择退出，以此不断循 环下去，最终导致产品失败。即使惠民保产品持续运营，由于较低的定价和极低的参保 门槛，大量高龄人群和既往症人群参保，会导致保险公司可能面临较高的赔付成本，并 且随着项目持续时间的增长而不断推高，越来越大的盈利压力也有可能倒逼险企终止项 目承保。

我们认为，为了避免出现“死亡螺旋”、维持产品资金池稳定，一方面需要在筹资 端维持稳定的参保资金流入，另一方面需要在支付端有效控制赔付的合理性。而在扩大 筹资方面，主要受到定价策略和参保率两个因素的影响，而在稳定支付方面，则需要实 现有效控费。

3.2.1、扩大参保范围，覆盖“新市民”群体

2022 年 3 月，中国银保监会、人民银行联合发布《关于加强新市民金融服务工作 的通知》，鼓励保险机构加强与医保部门合作，推动商业健康保险与基本医疗保险有效 衔接，开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品。

新市民主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到城镇常住，未获 得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业 大中专毕业生等，根据银保监会数据，目前我国新市民群体约有三亿人。我们认为，将 新市民群体纳入到惠民保投保覆盖范围，将有助于提高整体参保规模，优化项目参保人 群结构，进一步降低死亡螺旋风险。 根据《2022 年“惠民保”发展的三大热点及趋势：中西部、新市民、可持续》援 引众托帮数据，截至 2022 年 8 月 31 日，已有 15 个“惠民保”项目支持新市民人群参 保，覆盖地级市以上区域达 54 个，初步预估新市民人群参保数量超过 3000 万人。

3.2.2、支付端：应调整责任设计，保持赔付率处于合理区间

既往症人群是赔付的高风险群体，应该进行合理的风险控制。根据对重大疾病人群 的保障程度，可以将惠民保产品归为四类：①拒保、②可保但不赔付既往症（可保不可 赔）、③可保也赔付既往症（可保可赔）但赔付水平低于健康体、④可保也赔付既往症（可 保可赔）且赔付水平和健康体一致。2020 年由于政府参与程度较低，多数惠民保项目以 可保不可赔为主，部分更严格的项目直接约定不可保。随着 2021 年政府参与程度逐渐 加深，对于重大疾病患病人群风险保障重视程度提高，可保可赔模式基本成为主流模式。

但由于重大疾病患者后续治疗费用显著高于健康体人群，因此有必要对既往症人群的赔 付进行限制，以保证公平性。以江苏“医惠锡城”和上海“沪惠保”为例，前者对普通 人群的一般责任赔付比例为 70%，而对既往症人群则为 20%；后者对普通人群赔付比例 同样为 70%，而对既往症人群的住院自费医疗费用赔付 50%，特药及质子重离子费用赔 付 30%。

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）

精选报告来源：【未来智库】「链接」

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