血管性认知障碍的分型 血管性认知障碍VCI

一～三：定义/临床表现评估/诊断（见上篇），我来为大家讲解一下关于血管性认知障碍的分型 血管性认知障碍VCI?跟着小编一起来看一看吧!

血管性认知障碍的分型 血管性认知障碍VCI

一～三：定义/临床表现评估/诊断（见上篇）

四：预防及治疗：

（一）预防：

控制7个危险因素（高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、肥胖、少锻炼、心血管病）可减少1/3痴呆发生。

（二）药物治疗：

药物治疗研究多集中在VaD（重度VCI），一些临床试验评价了胆碱酯酶抑制剂和NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸受体）受体拮抗剂对VaD的效果，显示美金刚对轻中度VaD可提高各认知域评分，但执行功能与安慰剂组无明显差异，美金刚耐受性较好无明显不良反应。虽然认知功能得到轻度改善，但并未带来日常生活能力明显改善。胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂用于VCI治疗的部分原因是AD与VaD病理共存关系比较常见，而临床诊断与鉴别诊断中AD的生物标志物检测尚未普遍开展。此外胆碱酯酶抑制剂的新剂型利斯的明透皮贴剂改变了给药途径，可减少胃肠道的不良反应发生，增加用药的依从性。（NMDA受体拮抗剂又称为N-甲基-D-天[门]冬氨酸受体，此类药是治阿尔茨海默病药物，代表药是美金刚，拮抗NMDA受体调节谷氨酸活性，可用于中晚期阿兹海默病治疗。阿尔茨海默病早期阶段可使用胆碱酯酶抑制剂，中晚期可使用NMDA受体拮抗剂治疗，但阿尔茨海默病目前没有确定有效逆转疾病进程药物，即NMDA受体拮抗剂只能用于改善症状无法根治）。

其他VCI治疗药物临床试验还包括丁苯酞、脑活素、小牛血去蛋白提取物和尼莫地平等。丁苯酞抗血小板、抗氧化应激及改善微循环，有改善脑小血管病相关轻度VCI的认知功能，但需更多长时期前瞻性研究进一步证实。脑活素（从猪脑中分离的脑神经生长因子复合物）对VaD的认知和整体功能有益。小牛血去蛋白提取物可显著改善卒中后轻度认知损害患者认知功能，但还需要进一步研究。尼莫地平具有一定扩张血管和脑保护作用，随机对照研究显示经过52周的尼莫地平治疗后可改善皮质下VaD患者执行功能，但对整体认知功能无效。银杏叶提取物EGb 761亚组分析可改善VaD认知障碍、日常生活能力和神经精神症状，但研究级别一般需更严格前瞻性研究。中药在我国临床实践中广泛应用，塞络通Ⅱ期临床显示对VaD有一定疗效，还需Ⅲ期临床验证。其他可能有效的症状性治疗措施包括经颅磁刺激、多能干细胞治疗等。

推荐：胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价。对于VCI合并AD的混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂与美金刚是治疗选项。丁苯酞、尼莫地平、银杏叶提取物、脑活素、小牛血去蛋白提取物等对VCI可能有效，但需更多临床研究。

（三）精神症状治疗：

尽量采用非药物治疗，包括环境和社会心理干预等。胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对VCI精神行为症状有一定改善作用。抗精神病药可能增加代谢综合征和死亡的风险，VCI伴发兴奋、激越症状应慎用。为减少心血管病风险，对合并重度抑郁者建议用选择性SSRI类药，而非三环类抗抑郁药物。

SSRI类抗抑郁药（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor/选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）：选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，增加突触间隙5-羟色胺浓度，使突触后膜5-羟色胺再摄取增加，达到抗抑郁。对肾上腺素影响很小，不影响多巴胺回吸收。常用以下6种药：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明，其中帕罗西汀、氟伏沙明有轻度抗胆碱能作用，适应症包括抑郁症、强迫症、惊恐障碍以及贪食症。抗抑郁作用与三环类抗效果差不多，对严重抑郁症可能疗效不如三环类抗抑郁药，但对心血管抗胆碱能作用不良反应较轻，过量相对较安全，前列腺肥大、青光眼者也可用，常见不良反应包括恶心、腹泻、失眠、不安、性功能障碍，多数反应为一过性。与第一类抗抑郁药比，副作用小（尤其镇静作用），每天1顿服，个别人尤其年轻人（24岁以下）和有严重抑郁症（MDD）者使用初期因突触后膜5-羟色胺突然增多可致易激惹及可能出现冲动和自杀风险增高。SSRI与MAOI（单氧化酶抑制剂）联用常会引起5－HT综合征严重时可致死，故氟西汀无效改用MAOI药时至少停服氟西汀5周以上保证该药完全排出。

推荐： 治疗VCI精神行为症状应首选非药物治疗；胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂对精神行为症状有一定的改善作用；使用抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。

（注：抗抑郁药物分类：①第一类：三环类抗抑郁药和四环类：阿米替林/多虑平/米帕明/氯米帕明和马普替林。②第二类：选择性五羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀/氟伏沙明/帕罗西汀/舍曲林/西酞普兰/艾司西酞普兰。③第三类，单氧化酶抑制剂MAOI：吗氯贝胺。④第四类，五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛和度洛西汀。⑤第五类，五羟色胺2a拮抗剂和五羟二氨再摄取抑制剂：曲唑酮。⑥第六类，去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂：安非他酮。⑦第七类，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀。⑧第八类，去甲肾上腺素和特异性的五羟色胺抗抑郁药：米氮平）。

西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年10月27日