孕妇深夜宫外孕死亡后续（一例宫内孕合并宫外孕）

【摘要】金某至被告市妇幼保健院，接受了人流手术。手术后，金某在家中突然跌倒昏迷，被送往第三方医院救治，因抢救无效死亡，死亡原因为右侧输卵管妊娠破裂。2019年11月15日法院经审理认为，本例为宫内孕合并宫外孕，被告市妇幼保健院当日对金某实施人流手术前未予复查B超以致未及时发现其输卵管的异常，且6月12日患者人流后未见有要求患者复查的医嘱，承担40%的赔偿责任，赔偿524323.64元。

【关键词】医疗纠纷，人工流产，宫外孕，输卵管妊娠，漏诊

一．基本案情

2017年5月30日，金某至第三方医院B超检查，报告单显示为可疑早孕，两侧附件区未见异常。6月9日，金某另前往被告市妇幼保健院检查，检查结果为妊娠状态，因当天金某不具备人流手术的身体条件，于是在市妇幼保健院开具部分药物后回家休养了3天。6月12日，金某再次至市妇幼保健院，接受了人流手术，该院门诊计划生育手术记录单载明，无痛人流，孕41天，刮出物：绒毛。

手术完毕后，金某2017年7月2日在家中突然跌倒昏迷，被送往第三方医院救治，诊断为右侧输卵管壶腹部异位妊娠；遂对金某施以右侧输卵管切除术。最终金某因抢救无效于2017年7月3日在第三方医院去世，死亡原因为右侧输卵管妊娠破裂、失血性休克。

二．医方观点

金某要求人工流产才前往市妇幼保健院。被告市妇幼保健院的诊疗符合规范，并无过错。金某的死亡与市妇幼保健院并无因果关系。虽然x人民医院司法鉴定意见认为存在因果关系，但市妇幼保健院对此不予认可，患者死亡的主要原因是错失抢救时机。请求法院依法判决。

三．死亡原因分析

2017年7月2日第三方医院手术记录（右侧输卵管壶腹部增粗呈蓝紫色约7cm×5cm大小，表面见一破口，见活动性出血，表面见胎盘及胚胎附着，盆腔积血约4000ml）、术后病理诊断（右输卵管妊娠合并副中肾管囊肿），结合x市公安局物证鉴定所宁公物鉴法医学检验报告，患者死亡原因系右侧输卵管妊娠破裂、失血性休克、弥散性血管内凝血明确。

患者2017年5月30日超声检查报告单提示两侧附件区未见异常。根据2017年6月12日市妇幼保健院门诊计划生育手术记录刮出物见绒毛；结合2017年7月2日第三方医院手术见右侧输卵管壶腹部增粗呈蓝紫色约7cm×5cm大小，表面见一破口，见活动性出血，表面见胎盘及胚胎附着，考虑患者系宫内孕合并宫外孕，即宫内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理情况。

四．医疗过错分析

停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊，妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。对HCG阳性，宫内有类孕囊回声未见心管搏动者，特别是小于6周无宫外孕征象的患者，要动态观察宫内外特征的变化，结合血供分布情况及临床表现综合判断。

正常妊娠囊的囊壁厚度均匀，回声强弱一致，轮廓完整。至孕6周，原始胎盘开始形成，声像图上妊娠囊壁局部增厚，回声增强。此时胚胎长40-50mm，在妊娠囊无回声区内显示一较强的回声光团。至孕7周后，由于原始心管开始搏动，胚胎回声中可见一小管状暗区，具有节律性搏动。超声发现卵黄囊，可以肯定为宫内妊娠，提示有胚胎组织存在。

2017年5月30日第三方医院B超示：宫腔内可见9mm×4mm×11mm胚囊，形态规则，囊内似见卵黄囊回声，未见胚芽及心芽搏动。两侧附件区回声未见异常。诊断：宫内可疑早孕。金某6月12日再次至市妇幼保健院就诊时，医方根据外院超声（门诊病历中未载明医院名称）结果诊断为宫内妊娠，未再复查B超，后在B超引导下行无痛人工流产术。

在此种情形下，医方应尽谨慎注意义务，在当日对金某实施人流手术前予以复查B超更符合诊疗常规和规范。异位妊娠与宫内妊娠相比，超声诊断具有滞后性特点，早期超声检查可能无法得以证实。如果6月12日医方予以复查B超检查，将在更大程度上发现患者输卵管的异常。

鉴于宫内孕合并宫外孕在自然状态下罕见，发生率约1/7000-1/100000。宫内外同时妊娠在宫外妊娠未发生破裂之前缺乏特异性症状，多数患者早期无症状，临床症状与宫内妊娠相同，临床早期确诊较为困难；且6月12日患者人流后未见有要求患者复查的医嘱，患者也未再就诊复查，对及时诊治亦带来了一定的困难。

五．律师意见

公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。

x省人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见，认定被告市妇幼保健院对患者金某实施的诊疗行为存在一定过错，未尽谨慎注意义务，当日对金某实施人流手术前未予复查B超以致未及时发现其输卵管的异常，该过错与患者金某死亡存在一定因果关系，原因力为次要原因。

同时考虑本例宫内孕合并宫外孕在自然状态下较为罕见，发生率仅为1/7000-1/100000，宫内外同时妊娠在宫外妊娠未发生破裂前缺乏特异性症状，多数患者早期无症状，临床早期确诊较为困难，故本院酌情认定被告市妇幼保健院对原告的相关损失承担40%的赔偿责任。

六．法院判决

2019年11月15日法院判决，被告x市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告秦某某、王某某损失524323.64元。

【参考资料】1.医疗纠纷：输卵管异位妊娠误诊为月经不调治疗，致患者失血性休克。2.医疗纠纷：对中期妊娠合并急性阑尾炎严重性认识不足，致妊娠终止。3.医疗纠纷：对产后羊水栓塞导致产妇死亡，医患双方均需足够警惕。

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